血管造影或者增强CT检查前一定要停用二甲双胍吗？

文 | 天津市泰达医院    李青

冠状动脉造影、脑血管造影、肾动脉造影、尿路造影等造影检查以及增强 CT 检查等都需要使用造影剂（也叫对比剂）。目前，做这些检查的患者越来越多，其中相当一部分是糖尿病人。而二甲双胍是糖尿病治疗的基础用药，使用广泛，做上述检查者不乏有正在使用二甲双胍的病人。二甲双胍遇上造影剂会产生什么后果？增强 CT 或者造影检查前一定要停用二甲双胍吗？

一、碘化造影剂和二甲双胍

1.碘造影剂可以损害肾小管

碘造影剂是一种高渗性物质，大量的造影剂经肾小球滤过后沉积在肾小管，就会引起肾小管缺血、坏死和急性肾功能衰竭，我们称之为造影剂肾病。 有学者认为，造影剂的肾毒性甚至超过庆大霉素等传统肾毒性药物。所以，血管造影或者增强 CT 检查前一定要做好 “ 水化 ” 等充分准备（另有文章介绍）。

2.二甲双胍不损害肾脏

许多人包括一些医生都认为，二甲双胍损害肾脏，其实这是一个误区。 二甲双胍不损害肾脏，这是明确无疑的，但二甲双胍经过肾脏排泄，肾功能下降后，二甲双胍排泄障碍容易诱发乳酸酸中毒。 主要见于以下情况，如感染性休克、充血性心衰、缺氧、脱水、酗酒等。

尽管二甲双胍导致乳酸酸中毒的几率并不高，但一旦发生，病情较重。所以，肾功能不好尤其是肾小球滤过率小于 45ml/min 的人慎用二甲双胍是有道理的。

二甲双胍遇到造影剂，主要是担心造影剂加重二甲双胍在体内的蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。

二、如何评估肾功能？

过去一般用血肌酐值来衡量肾功能，血肌酐升高，意味着肾功能下降，血肌酐越高，肾功能越差。现在认为，血肌酐值并不能完全客观的反映肾功能，尤其对老年人更容易出现偏差。比如，一个 60 岁以上的老年人，血肌酐正常，也许肾功能已经下降；血肌酐不太高，肾功能也许已经进入终末期（尿毒症期）。

现在我们用血肌酐值结合性别、年龄、体重计算出的肾小球滤过率来评估肾功能，称估算肾小球滤过率 eGFR 。用手计算 eGFR 太麻烦，手机和电脑中有现成的软件，将数值带入即得出结果。当然，用机器（ ECT ）测定的 GFR 更准确，但需要专业的设备。

正常人 GFR≥90ml/min ，数值越低，肾功能越差， GFR<15ml/min 就到了尿毒症期。

三、造影检查或者增强 CT 前一定要停用二甲双胍吗？

针对二甲双胍的使用，我国最新的专家共识是， eGFR ＞ 60ml/min ，放心使用； eGFR 45~60ml/min 应减量使用； eGFR<45ml/min 应禁止使用。而国际糖尿病联盟 IDF 的限制则较宽，eGFR<45ml/min 可以使用， eGFR<30ml/min 才禁止使用。

增强 CT 或者造影检查前使用二甲双胍，最新的规定是：

1.对于 eGFR>60ml/min 的患者，检查时停用二甲双胍即可，不用提前停药；

2.对于 eGFR45 ～ 60ml/min 的患者，在注射碘化造影剂 48 小时前必须停止服用二甲双胍；

3.对所有的患者在检查完成 48 小时后、且再次检查肾功能无恶化的情况下可以恢复服用。

肾功能恶化：血肌酐升高 ≥30% 的基础值就认定为肾功能恶化。