透视：一份医疗账单背后的药价改革

“药费降了？”

拿到结算单后，我有些不敢相信：个人支付金额只有8100多元，明显低于历次住院的水平。在以往化疗住院费用中，个人支付一项至少要1万元。

打开住院结算单。原来，化疗的主要药品白蛋白结合型紫杉醇降价了。这款药100mg的价格，从5510元降到了3400元。

由此，我的医疗支出发生了巨大的变化。具体来说，过去一个月单化疗药费就要22040元，而现在相应的费用仅为13600元，能节约8440元，约38%！

这种药品并不在国家谈判的医保目录里面，也不在4+7带量采购的名单中。询问业内人士才得知，这是普遍降价后，企业选择了自主降价。

30天花掉3个月的税后收入

都说看病贵、看病难。在医疗资源丰富的北京，虽略能感觉看病辛苦，但比起看病贵，这真的是九牛一毛。

安逸限制了我的想象，生病前虽然早有耳闻，却根本没有想到，医疗费用如此昂贵。

2018年6~7月，半个疗程的化疗住院费13226.72元，紧锣密鼓的基因检测费用16800元。紧接着，4盒阿法替尼靶向药花了7381.48元。30多天一共花费了3.7万。

加上房租、房贷两项硬收入，当月花费至少5万元。

5万元是什么概念？相当于一个高级编辑全职时3个月的税后收入，相当于一个IT人士2个月的税后收入，是2017年全国城镇居民可支配收入的2倍，相当于2016年北京城镇居民可支配收入。

这些药品如果全部自费，看病的负担那得有多重！更不用说普通家庭的收入了。

只有眼泪的改革是不够的

8月，我和同事一起看了《我不是药神》。

这是一部政策味道很浓厚的电影。结尾，格列卫纳入医保给所有的人都留下了一个悬念。在观众的眼泪中，降药价的事情赢得了舆论上的一致支持。

药品降价的信号灯早在2018年5月份就开启了。2018年5月1日，28类进口药关税将至零，部分为抗癌药物。

在电影播出前，进口药的价格并没有什么变化。

为此，总理特别在6月20日国务院常务会议上说：“抗癌药是救命药，不能税降了价不降。”“必须多措并举打通中间环节，督促推动抗癌药加快降价，让群众有切实获得感。”

20日的国务院常务会议还做了另外一件事：有序加快境外已上市新药在境内上市审批。

2018年9月，新组建后的医保局终于明确了三定方案，磨刀霍霍。目录准入、支付标准、招标采购，无一不是杀手锏。

不流血怎么叫改革。

降价后医疗开支减少了一半

2018年10月10日，国家医疗保障局发布通知，17种抗癌药纳入了医保目录。

这份名单里的药品很多都是患者急需的一线用药，甚至是刚刚批准后的新药。肺癌EGFR突变的二代三代药物阿法替尼、奥希替尼均在目录当中。还有很多著名的新药，比如抗血管生成的安罗替尼，非小细胞肺癌ALK突变用的塞瑞替尼，以及黑色素基因突变的维莫替尼。

医保支付的价格力度举个例子就能明白了。此前，80mg的奥希替尼一粒约1700元，月30粒在5.1万元左右。降价后80mg的奥希替尼为510元，一个月仅需要15300元。再加上纳入医保目录后按照比例70~90%报销，一个月患者的自付费用更低。

我也由此幸运经历了药价下降的过程。

在2018年10月10日前，阿法替尼30mg还是维持原价，一粒为263.6元；一盒7粒，价格为1845.37元，每月7381.48元。

降价前的阿法替尼

降价前的白蛋白紫杉醇

降价后的阿法替尼和白蛋白紫杉醇

2018年12月，阿法替尼的价格已经下降为一粒160.5元，每盒1123.5元，一个月为4494元。纳入医保后，按比例报销后，个人自付只需要449.4元，不到500元！

这意味着，原来家庭将近3万元的医药费，可以控制在1.5万以内了。再没有什么比这更让人激动的事了。

有的好药消失了

有人经历喜悦，也有人正在忧愁。也许医疗行业的同事们都懂一个词，那就是降价死。在抗癌药纳入医保后，似乎这成了业内人士关心的一个大问题。

医保目录背后还有很多限制因素：药占比的考核，医院医保的总额考核，也有2018年基本药物目录和医保目录无法协调的原因。

在上海中山医院，一位依靠利妥昔单抗（美罗华）维持的B细胞淋巴瘤患者小欧不能再用药了。按照规定，医保覆盖8次用药，小欧还有2次用药机会却被停用。

初步的原因，医生称是因为医保控费，而真实的原因目前未知。

美罗华正是2017年36种纳入医保的药物之一。2018年11月，美罗华纳入了基本药物目录。

此时此刻的小欧面临无药可用的境地，这种靠药维持的病人，也无法转到其他医院治疗，医院拒收。没有药物，只能选择年后放疗。

而在南昌，另一位年轻的乳腺癌患者小雪（化名）正在咨询脂质体类紫杉醇力扑素的替代方案。原来，医院开会决定，要优先使用在基本药物目录里的药品。这位患者所在的地区已经把力扑素纳入了医保范围，竟由于这样的原因，无法使用药品，无法选择药品。幸运的是，这个过程持续了不长时间，医院重新可以用力朴素了。

神药和好药的拉锯战

医保盘子有限，并不是所有药品都有资格纳入医保，还有好多新药正在排队。降价的幅度和诚意，很大程度上决定了它们是否能进入医保。

对于医保吃紧，有原因归结于老龄化，也有原因归结为明目张胆的骗保，而真正对医保基金威胁、导致很多好药无法纳入的原因是里面存在的大量神药。

有一种神药，它可以成功进入医保目录，却悄然涨价。

2017年4月，36种纳入医保的药品中，有5个为中药。其中有一种药叫做复方黄黛片，这是一款治疗急性早幼粒细胞白血病的口服中药。

知情人士透露，这款药在谈判前的价格极速上涨，100粒规格的药品从500多元涨价到1500元左右，谈判后的价格为1050元。

一位肿瘤医院的药师告诉我，以往药房里根本没有复方黄黛片，也是2018年才进入医院的，用量不大。

目录里还有一类神药，叫做中药注射剂，在临床被称为辅助用药。它们当中很多用于心血管和肿瘤。

相比于一线药物的艰难，这些药物的销售却赚得盆满钵满。米内网数据显示，在2017年中国公立医疗机构终端中成药产品Top20榜单上，注射用血栓通(冻干)与注射用血塞通(冻干)以73.4亿元、56.6亿元的销售额分列第一、三位。

这些辅助性用药目前被许多地方监控，然而，它们进入目录时却是带着“光环”。辅助性用药的销售大品种例如丹红，曾经拿到过中国专利金奖。销量第一、第二的血栓通、血塞通更是独家品种。历史上，这些独家品种可获得单独定价的权利。复方黄黛片的相关研究“髓系白血病发病机制和新型靶向治疗研究”，曾经获得国家自然科学二等奖。

2018年12月8日，国家卫健委发布了即将出台辅助药物的文件，一片哀嚎。

正是这些“神药”挤占了医保的大量资金，导致医保无法容纳更多的空间给新药。利益错综复杂，所谓腾笼换鸟如何不难？

什么是好药，谁说了算？

什么是好药，什么是神药？哪些该进，哪些不该进？目前似乎没有确定的原则。

在药品谈判前，医学专家就会接到各个企业的轮番和轰炸。北京大学肿瘤医院张晓东大夫曾在微博上发了一条思考，这种只延长几个月生存的、少数人获益的药物应不应该进医保呢？

这个问题没有答案。事实是，诸多临床上成熟的化疗好药反而进不了医保。反而，那些获益人少、价格昂贵的新药却进了医保。2018年，经过快速审批的免疫治疗药物PD-1也在争取进入医保目录。

这是因为缺少一个重要的步骤——卫生技术评估。

这个制度在外国应用非常成熟。例如，德国是通过独立运行的QualityandEfficiencyinHealthCare(IQWiG)部门来评估药物性价比的问题。

好药和神药的拉锯战，正是利益博弈的场景之一。药改并不是医改的全部，这份账单背后还有商业保险的介入问题，还有公立医院生存的问题。时间很漫长。这些问题将在今后的文中继续讨论。期待代表公共利益的医保目录不再成为利益的兵家必争之地。

参考资料

1.小欧、小雪均为化名，案例真实。

2.治疗急性早幼粒细胞白血病“上海方案”斩获国家自然科学奖。

3.又一中药注射剂儿童禁用！涉及超过百亿市场。

本文作者

王建秀

作者简介

王建秀，自由写作和观察者，6年医疗媒体从业经验，关注医疗改革、药品招采改革、社会办医、医生自由执业和创业等领域。

曾任财新传媒旗下健康点副主编，奇点网医疗服务组主编，健康界要闻频道副主编。曾参加2016年“三方五家”医改报告的部分访谈和写作，即世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部历时2年出台的报告。曾系统走访20多家民营医院，系统了解当下社会办医发展的瓶颈和困难。

将站在行业兼患者的视角撰写故事和时评。