美眼看医疗：我的ICU悬疑病例 绝对烧脑！

61岁女性病人，生日的前一天，突然出现右侧胁肋部疼痛（Flank pain），伴有轻度的小便灼烧样疼痛，茶色的小便，还有头痛，头晕。病人感觉自己有寒颤，所以还给自己测了体温38.9度。睡了一觉，体温是退了，但是右侧胁肋部部疼痛以及头晕头痛没有明显好转。于是在生日当天，病人十万个不情愿的来到了急诊室。生命体征检查发现病人血压低，只有71/54mmHg。体格检查发现右侧肋脊角部位有叩痛，小便里白细胞的数量10-15，提示泌尿系的感染。 

你的第一印象会是什么？

泌尿系感染（尿路感染），或许还合并肾结石，可能伴发脓毒血症（Sepsis）。病人在输了1升的生理盐水之后，血压明显好转，收缩压保持在了110 mmHg左右。由于怀疑是脓毒血症，病人也接受了抗生素治疗。

会不会累积肾脏，合并肾结石和肾盂肾炎（pyelonephritis）呢？

女性泌尿系感染的发生率很高的，不过大部分情况下只是膀胱炎（Cystitis），一般口服抗生素3天左右就可以治愈。但是，这个病人的泌尿系感染引起了血压的降低，而且病人有右侧肋脊角的叩痛，右侧肾结石和肾盂肾炎的可能性还是很大的。所以，病人被推到CT检查室，做了腹部和盆腔的CT扫描。CT扫描并没有发现有肾结石，也没有肾盂肾炎的证据。意外的发现在肺里，准确的说在右下肺叶有一病灶。扫描的结果如下：

CT显示右下肺叶有浸润灶，现在的诊断是什么呢？

之前刚刚到急诊室的时候，病人是做了胸部的X-ray，没有发现明显的异常。现在拿到CT扫描，这明显就是被胸片漏诊掉的右下叶肺炎嘛。虽然没有做胸部的CT扫描，但是腹部的CT扫描刚刚好照全了肺部的感染灶。意外收获啊，没有拿到肾盂肾炎的证据，但是很巧的抓住了肺炎。由于CT扫描明确的肺部浸润灶加上败血症的表现，似乎肺炎才是导致败血症的主要原因。而且由于浸润灶刚好靠近胸膜，所以病人的右胁肋部的疼痛就是感染刺激胸膜引起的牵涉痛，而并非肾盂肾炎的疼痛。

一般来说，肺炎的病人常常有发热、咳嗽或者呼吸困难等。这个病人却没有，这又如何解释呢？

这个病人的肺炎局限在右下叶，位置比较深，所以病人没有咳嗽；因为只累及了一小部分的肺叶，所以不至于引起病人呼吸困难；病人在家里体温测量有38.9摄氏度，在急诊室又可以看到明显的寒颤。这些情况都可以出现在肺炎的病人中，临床表现被完美解释。并且，病人在补液和抗生素治疗之后，病情慢慢好转。似乎主谋断定就是肺炎，可以盖棺定论了。

但是，如果再仔细看看这个肺部的病灶，非常规整。而且在医院里病人并没有发热，肺炎引起疼痛的情况不是常见情况，化验检查还发现病人有急性肾功能损伤。这些都很难用肺炎来解释。

带着这些疑点，我们查了D-Dimer（这个D二聚体对肺栓塞/血栓形成的诊断非常敏感）。 1个多小时后结果出来，着实让大家目瞪口呆了一把。正常的D-Dimer数值一般都在500以下，而这个病人的结果是5378。是正常上限的10倍以上。不过兴奋之余，也需要冷静一下，因为引起D-Dimer升高的原因有好多，敏感性高指的是如果结果阴性，基本可以排除血栓的情况。这个指标的特异性并不好，也就是说如果指标升高了，有一部分可能是假阳性。一般来说，不管是下肢深静脉的血栓还是肺部的栓塞，都会存在一些危险因素，比如长途旅行，长期卧床，肥胖，怀孕，服用避孕药，有肿瘤疾病或者遗传性的凝血功能疾病。然而这些危险因素在这个病人身上完全不存在。那这个升高的D-dimer 会不会是个假阳性呢？

有什么方法可以确诊肺栓塞呢？

对于急性的情况，临床上一般会做胸部CT血管造影（CT angiogram）。如果有血栓堵塞肺部大血管，造影剂和血栓的明暗差别确证血栓的存在，并且还可以具体定位栓塞的位置。在和病人商量之后，病人同意了这项检查。结果又一次让人目瞪口呆，结局再次翻转。在肺部右下叶节段动脉的位置找到了血栓，而且位置和肺部病灶完全对应。真相大白，幕后的黑手原来是------肺栓塞。

如何解释合并肾功能的急性损伤？

再仔细看胸部CT血管造影，发现病人的肺部动脉血栓不仅在右下叶有，在右上叶也有可疑。一般情况下，肺部的血栓都来自于双下肢，当下肢的血栓脱落时，顺着下腔静脉到心脏，然后经过右心房，右心室，最后卡在了肺动脉里。如果是特别大的，病人可能会血压下降，甚至一击毙命；中等大小的病人则会出现心跳加速，呼吸困难；小的血栓病人可能不会有任何症状。再来回顾一下病人的症状和体征：病人昨晚突然出现的头晕头痛，来急诊室时血压71/54mmHg。所以这个病人昨晚血栓突然脱落，进入肺动脉，造成大面积的肺栓塞（Massive PE），引起肺动脉高压，最终导致阻塞性休克（Obstructive shock）。休克低血压使得肾脏的灌注不足，从而引起了肾脏的急性损伤。之后血栓慢慢的在血流的冲击下迁移大部分的血栓进入到了右下肺叶，少部分分到了右上肺叶。病人在血栓迁移之后，肺动脉的压力降低，血压回升，肾脏功能也逐渐好转。

就像我在创立《逻辑医学》平台时所写的“看病很多时候就像破案，需要通过病史，体检，化验，影像检查将包在洋葱里的真相一层层的揭开。”故事终于划上圆满句号，肺栓塞这个凶手被抓捕归案。病人不需要使用抗生素，需要的是抗凝药。住院第三天，病人情况就明显好转，带口服抗凝药出院了。

肺栓塞/深静脉血栓如何预防呢？

血栓形成是一个多因素参与的过程，也是人体内凝血系统和抗凝系统的一种平衡。人体本身有一定的代偿能力，但是这个天平倾斜太厉害了，机体就无法代偿了。常见的预防措施有：

活动：最常见的静脉血栓来自比目鱼肌静脉（Soleal vein），小腿相当于人体的第二心脏，需要将下肢的血液及时泵回到心脏。血液长期在静脉内淤积就会超过人体抗凝系统的代偿能力，从而产生血栓，并且像滚雪球一样越来越大。所以静坐和长途旅行的人需要以合适的方式活动小腿肌肉。

戒烟：吸烟会明显增加血栓形成的风险。如果是吸烟超过20包年（20 pack-years）的，血栓风险增加4.3倍。如果是女性，既吸烟，又服用避孕药，血栓的风险会增加8.8倍之多。

减肥：研究发现体重越重，危险度越高。如果体重指数超过40，发生静脉血栓的概率会增加2.7倍。

弹力袜：对于职业需要，经常需要站着或者坐着的，比如外科医生，柜台服务员，码农等可以考虑上班时穿弹力袜，减轻下肢的血液瘀滞，不仅减少静脉血栓形成，还减轻静脉曲张（Varicose），一举两得。

Take Home Message

总结：静脉血栓越来越常见

四招预防：活动，戒烟，减肥，弹力袜   

参考资料：uptodate

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