临床路径与DRGs付费对医院绩效的影响

DRGs-PPS，要求同一病种的患者在接受医疗服务时按同一标准支付费用,医院只有在提供的实际服务费用低于DRGs-PPS标准费用时才能盈利, 否则就会亏损。这一制度的实施,迫使医院主动探索低于DRGs -PPS标准费用的服务方法和模式。

临床路径，是指医院里的一组成员(包括医师、临床医学专家、麻醉师、技师、护士以及医院管理者等)，根据某种疾病或手术制定的有严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划,以促进康复、节约成本、使服务对象获得最佳医疗护理服务质量。临床路径在欧美以及部分亚洲国家已得到广泛推广, 美国已有60 %以上的医院应用了临床路径, 英国、澳大利亚的医院也开始广泛运用。

本文根据某三甲医院一年多来实施临床路径和DRGs成本控制的情况, 对单病种(ChiariI 畸形合并脊髓空洞症手术治疗)临床路径和DRGs成本控制的实施绩效进行分析。

01 资料与方法

一年内凡符合该病种入院诊断标准并拟行ChiariI 畸形合并脊髓空洞症手术治疗的患者进入临床路径和DRGs 成本控制研究组，入院后严格按照临床路径实施诊疗护理，流程结束达到出院标准即可办理出院手续，费用按DRGs-PPS 标准结算，低于此标准者按实际发生费用结算。流程中若发生变异，则详细记录变异发生的原因，并及时与患者交流沟通，进入该病种临床变异路径。

我们详细记录患者的住院时间、诊断情况、治疗效果、住院费用、变异情况、患者满意度等住院信息，并与对照组(见附表)，分析临床路径和DRGs成本控制应用于Chiari I畸形合并脊髓空洞症手术治疗的效果。

技术路线见图1 、图2， 单病种成本测算模型见图3。

02 结果与分析

1.临床路径和DRGs 成本控制对医疗质量的影响

研究组与对照组的年龄及性别无显著性差异，但两组的并发症发生率(分别为1.6 %和6.6%)，具有显著性差异。说明临床路径能改善医疗服务质量，降低手术并发症的发生率。

由于临床路径方案的制定是一个充分循证和持续改进的过程，因此保证了诊疗措施的完整性、科学性和系统性；在临床路径实施的过程中，把各个具体的服务项目落实到人，增强了医护人员的责任感，保证了医疗服务的质量。

在传统的诊疗方式下，通常医生给病人做什么检查、用哪类药物基本凭经验和习惯；而临床路径管理则是针对每一个病种，制定医院内全体医务人员都必须遵循的诊疗模式，使病人依照此模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，从而达到缩短疗程、降低医疗费用、规范诊疗行为、确保医疗质量的目的。

2.临床路径和DRGs 成本控制对患者住院天数的影响

研究组平均住院天数(13 .52 天)与对照组平均住院天数(21 .88 天)比较，有显著性差异，说明临床路径和DRGs 成本控制能显著缩短患者的平均住院天数， 提高医院的床位周转率。

例如，患ChiariI 畸形合并脊髓空洞症的病人入院后，医生根据临床路径，对病人进行各项检查并确诊，次日做好术前准备，入院第三天手术，10 天后康复出院；而该病种如果按传统诊疗方式，等待检查结果、排队等候手术至痊愈出院约需21 ～ 22 天。可见，实施临床路径和DRGs付费后，将无效住院时间降至最低,大大缩短了患者的住院天数，也加快了床位周转率，提高了医院的工作效率。

3.临床路径和DRGs成本控制对患者住院费用的影响

研究组平均住院费用(15326 元)与对照组(22351 元)比较，有显著性差异，说明临床路径和DRGs成本控制能显著降低患者的平均住院费用，节约卫生资源。而且，由于对医疗费用的控制，从而减轻了患者的就医负担,提高了社会效益。 

4.临床路径和DRGs成本控制对患者满意度的影响

研究组患者满意度(97.5 %)与对照组(85 .8 %)比较，有显著性差异，说明临床路径和DRGs 成本控制能显著提高患者的满意度，对构建和谐医患关系、提高医院知名度起到了重要作用。

实施临床路径，一方面使病人主动参与诊疗过程，促进了医患交流，从而提高了病人的满意度，也体现了以病人为中心的服务理念，另一方面, 病人在治疗前通过临床路径计划和DRGs付费机制，可获得两个信息———预期住院天数和预期医疗费用，这使病人心中有数，加上价格公示更加明确，因此病人满意度随之提高。

03 小结

单病种临床路径和DRGs成本控制的应用在医疗质量，降低住院天数、住院费用，以及提高患者满意度等方面有显著效果。但从研究实施的情况来看，以下几个方面还需要加强和改善：

一是作为一种新型的质量效益型管理模式，医务人员对其重要性还缺乏充分的认识，在执行临床路径和DRGs 成本控制的过程中难免会有许多人为因素造成的偏差；

二是某些传统的工作习惯、工作条件制约着临床路径和DRGs 成本控制的顺利实施，如检查、化验预约时间，手术室开放时间、手术台数量等；

三是单病种临床路径的应用和成本核算还不能与医院信息系统进行有效对接和数据共享。这些都有待于进一步研究和探索。