患高血压十年却突然失控 不妨查一查肾脏

这是达医晓护的第1492篇文章    

有一位70岁的老爷子，高血压至少10年了。前些年用降压药治疗血压控制的还算平稳，可近两年不知何故血压失去控制了，即使加大药量也达不到原来的降压效果。而且血压经常上下波动，最高时血压可达到180/120mmHg。 

5天前没什么原因、毫无征兆的出现了鼻出血，当时血压170/100mmHg，自行填塞止血后以为没事了，可第二天取出了填塞棉球后仍然出血而来医院就医，耳鼻喉科做了止血处理后将病人收到我科治疗。

入院后查血压160/90mmHg，眼底检查发现视网膜动脉硬化；双肾彩超检查发现左肾大小仅7.3cm，已明显缩小，右肾大小11cm，基本正常；双侧颈动脉斑块，双下肢动脉狭窄、闭塞；肾功能显像检查发现左肾小球滤过率7.73ml/min（低于10就认为已没有功能），右肾正常；肾动脉CTA检查左肾动脉狭窄。

初步诊断为高血压性肾脏病，缺血性肾脏病，肾动脉狭窄，左肾萎缩，肾血管性高血压。

高血压导致老爷子全身的动脉硬化，而肾萎缩的原因是，左肾动脉发生了动脉粥样硬化狭窄，左肾缺血，长期缺血导致肾萎缩。

一般来说，肾动脉狭窄后会引起两个方面的改变：

1.肾脏缺血萎缩，肾功能逐渐下降，血肌酐升高； 

2.肾缺血后肾脏分泌大量肾素，肾素通过一系列过程导致高血压，我们称肾血管性高血压。患者往往在原高血压的基础上，血压进一步升高，而且易波动，恶化快，难以控制。

原来如此！

这位老爷子前些年还可以控制的血压，后来就控制不住了，原因是出现了肾动脉粥样硬化狭窄。      

动脉粥样硬化是个全身性疾病，全身的血管都可能发生，但更容易发生在血流量大的、负担重的血管，比如心脏的冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉等。

心脏的冠状动脉硬化了，肾动脉也可能硬化。但是，肾脏不像心脏，心脏有点缺血就很难受，就会引起关注。而肾脏，大部分肾脏病早期没有症状，即使出现了蛋白尿、血尿等，患者可能没有任何症状，所以常常被忽略。而有些肾脏病，比如这个肾脏缺血萎缩，自始至终都没有什么感觉，肾脏萎缩已经失去功能了都没有典型的症状。正如这位大爷说的：如果我感觉不舒服了，早做检查了。

肾脏的这种“受害于无形”是很可怕的，往往延误治疗。不过，肾脏也不是一个“温顺者”，受伤害了不直接“对抗”，而是采取“无声的报复”——你血压高损伤我，我分泌某种东西引起血压更高损伤大家。

这位大爷的左肾功能到这个程度肯定是无法恢复了，目前治疗的重点还是严格控制血压达标，可以使用沙坦类或者普利类降压药+长效地平类降压药+利尿剂等，而且剂量可以加倍；同时服用他汀类降脂药等，尽量避免对侧的肾脏再遭受同样的伤害。

健康提示

出现了下列情况之一，要高度怀疑肾动脉硬化狭窄，一定要针对肾血管进一步检查：

1.55岁以后的严重高血压；

2.原本控制稳定的血压失去控制；

3.双肾大小相差超过1.5cm；

4.不明原因的血肌酐升高；

5.不明原因的心衰；

6.不明原因的肺水肿。

作者：天津市泰达医院肾内科

李青 主任医师

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