担心血尿而忽视蛋白尿 许多人还在犯这样的错误

文 | 天津市泰达医院李青

一个28岁女患者，因为体检发现血尿而来看我的门诊。我给她进行了详细的检查，发现血压 140/90mmHg ，尿红细胞 10 个 / 高倍视野，红细胞畸形率 80% ，尿蛋白定量 1.2g/24 小时。考虑为慢性肾小球肾炎、肾性高血压而收入院，其血尿为肾性血尿。

入院后仔细查阅她以往的体检记录，发现她一年前尿检就出现了问题，当时尿蛋白 2+ ，没有血尿，也没有高血压。后来复查过两次尿常规，尿蛋白都是 1+ ～ 2+ 。

我问她，一年前肾脏就出现了问题，你知道吗？她说知道，体检报告也提醒了，但是没有当回事。我又问她，为什么这一次当回事了？她说，这一次说有血尿，感觉害怕了，所以才来就医。

原来，她认为血尿比蛋白尿可怕，担心血尿而忽视蛋白尿。

根据她的病情，我给她做了肾穿肾组织病理学检查，结果为 IgA 肾病，一种国人常见的慢性肾小球肾炎类型。这种类型的肾小球肾炎，以血尿为主，肾功能容易受损。根据病理结果并结合尿蛋白定量，我们给她激素治疗，并使用沙坦类降压药等药物。出院 2 周后复查，尿蛋白已降至 0.3g/24 小时，血压正常。

那么，血尿和蛋白尿到底哪个更可怕？

当然，两个都可怕。

蛋白尿、血尿、高血压是肾小球肾炎的三大症状，也称肾炎综合症。 关于蛋白尿和血尿，我列举以下事实：

1.血尿：

离心尿沉渣，显微镜下，红细胞大于 3 个 / 高倍视野就是血尿；发现血尿，还要做尿相差镜检，看红细胞的形态，如果畸形红细胞大于 60% ，就可以认定红细胞来自于肾脏；如果小于 60% ，就认定为红细胞来自于肾外，比如输尿管、膀胱等。

所以说，血尿，有可能是肾脏的问题，也可能是肾外的问题。

单纯的肾性血尿，没有蛋白尿，没有高血压，常见于隐匿性肾小球肾炎，或者家族性薄基底膜肾病等，这两种情况一般都不加重，都不损害肾功能，都可以不用治疗，仅仅定期复查就 OK 了。

2.蛋白尿

蛋白质是个“ 好东西 ”，但是不应该出现在尿里。

肾小球滤过膜如同人体的 “ 筛子 ” ，一旦滤过膜受损，血液中的蛋白尿就会漏到尿液中形成蛋白尿。所以说，蛋白尿是肾损伤早期而且明确的指标，发现蛋白尿，基本上可以认定肾脏发生了疾病。

尿蛋白测定有定性检测和定量检测，前者用 “+” 表示， “+” 越多，表明尿蛋白越重；后者又细分为尿蛋白肌酐比值和尿蛋白定量，定量检测是判定肾炎病情严重程度的重要指标。

一般认为，尿蛋白定量越大，病情就越重；如果定量 ≥3.5g/d ，就称为大量蛋白尿。此外，病理类型和尿蛋白定量也是确定是否使用激素的重要指标。

以这个病人为例， IgA 肾病尿蛋白定量 ≥1g 就可以使用激素，而微小病变型肾病尿蛋白定量 ≥3.5g 才使用激素。

蛋白尿是肾小球损伤的结果，同时又是肾小管损伤的原因，大量蛋白尿还会导致肾功能恶化。

此外，尿蛋白定量也是判定肾炎治疗效果的主要指标，比如经治疗后尿蛋白定量 <0.3g/24 小时，就可以认定为明显好转或者治愈。

从以上事实我们不难发现，无论是病情判定、是否治疗、用何药物、疗效评估等，都没有血尿什么事。既然没被当回事，说明血尿相比蛋白尿而言就不太是回事，当然就不太可怕了。

但是，千万不要把蛋白尿不当回事。

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