公立医院实施内部控制的思考

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10月26日，受邀在南京鼓楼医院主办的《公立医院的办医方向与管理模式研讨会》上做了主题演讲。研讨会参加对象大部分是三甲公立医院的院长和副院长，因而，视角及内容选择和针对财务审计团队所做的分享有所不同。

这次会议是围绕三甲医院内涵建设从不同角度来探讨。

内部风险控制是财务和审计专业必须研修的一个主题，但是，内部控制体系的建设以及能够持续的发挥作用，是组织的内部团队共同决定的，决策层和管理层在其中发挥了重要的作用。

内部控制建设和风险管控工作不是财务团队和审计团队的部门工作，而是医院的系统工作。

从本质上说，内部控制是欧美管理者和理论研究者对“管理”从另外一个视角所做的解读。

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内部控制及内部控制体系建设是从欧美舶来的概念。

COSO报告认为，内部控制是由董事会、管理层和员工共同设计并实施的，旨在为实现组织目标提供合理保证的过程。COSO报告认为内部控制是一过程，是实现目标的手段，是与管理过程融合在一起的，是一个不断发现和解决问题的循环往复的动态过程。

COSO报告指出，内部控制是为实现以下三类目标提供合理保证：经营的效率和效果、财务报告的可靠性、适用法律法规的遵循性。为应对未来外部环境变化给企业带来的风险，新的COSO报告又增加了战略目标。

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内部控制理论的产生、理论发展及不断完善，主要是由会计和审计这两个职业协会推动的。

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内部控制理论的发展，大致经历了五个阶段。

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和其他规则、规范形成的历程一样，内部控制理论每次发展的背后，都有血淋淋的、轰动一时的企业治理以及管理的事故。

比较著名案例有两个。

2001年，位列世界500强第七位的安然公司，忽然宣布破产，给投资者带来了巨大损失。究其原因，是公司高管串通内外相关人员，不顾业绩持续下滑、经营结果持续恶化的现实，长期操控、粉饰财务报表，给投资者提供了错误的会计信息。

安然事件直接催生了《萨班斯-奥克斯利法案》。该法案在2002年由美国总统布什签署通过。该法案的严肃性在于:公司治理被正式纳入联邦法律管辖范围，强调了公司内控的重要性，从管理者、内部审计及外部审计等几个层面对公司内控作了具体规定，并设定了问责机制和相应的惩罚措施，财会欺诈者无论是CEO还是CFO都将被投入监狱。《萨班斯一奧克斯利法案》成为继20世纪30年代美国经济大萧条以来，政府制定的涉及范围最广、处罚措施最严厉的公司法律。

2008年，9月15日上午10点，拥有158年历史的美国第四大投资银行——雷曼兄弟公司向法院申请破产保护，消息转瞬间通过电视、广播和网络传遍地球的各个角落。令人匪夷所思的是，在如此明朗的情况下，尤其是雷曼兄弟破产的传言早就沸沸扬扬广为人知，德国国家发展银行，在当日破产申请发布之后居然向雷曼兄弟公司即将冻结的银行账户转入了3亿欧元。毫无疑问，3亿欧元将是肉包子打狗有去无回。

这种重大事故的发生，是企业内的交流沟通和信息传递机制出现了大问题。

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这是内部控制经典的理论模型。

可以从三个维度来解读。

第一是内部控制的三大目标——营运效率与效果、财务数据的可靠性，对法令法规的依从。

第二是内部控制的五大要素——控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督。

第三是内部控制的应用范围——贯穿所有的部门、所有的活动、活动全过程。

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我们国家2006年开始倡导内部控制理论以及在实践中应用。

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从2006年开始，相关部委采取了一系列的措施、出来了一系列的文件和规范。

2012年11月29日，财政部印发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号），要求自2014年1月1日起全面施行。

公立医院作为国有事业单位，也属于规范的对象。

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该文件给出了内部控制的概念、五大目标、四项内容。

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如何构建医院的内部控制体系？

其实，就是不断 回答三个问题的过程 ——

医院运营的目标是什么？

针对目标，当下和未来存在的风险是什么？

我们应该如何从体系上、制度上、操作上等层面进行规避？

就公立医院而言，要想生存和发展，持续的保持竞争力，需要在战略、运营、作业层面进行体系建设。

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医院是否需要战略分析和战略管理？从短期来看，似乎有没有战略，有没有很好的落实发展策略，三甲医院的日子都还过的不错。

但从中期来看，同样的市场环境、同样的地域、比较接近的运营基础，在十年之间两家医院发展的状况大相径庭。

尤其在当下，各种因素交织，有没有科学的战略分析和战略管理，对医院的未来影响巨大。

PEST分析（拍死他）是战略分析的常用工具，指在分析一个组织所处的背景的时候，通常是围绕P是政治(politics)，E是经济(economy)，S是社会(society)，T是技术(technology)这四个因素来展开。

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政策环境，主要我们行业面临的医改，从分级诊疗制度、鼓励社会资本进入健康行业、取消药品和耗材加成，支付制度改革等，对三甲公立医院的运营影响，是挑战大于机遇。

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从经济角度上看，中国经济呈现出新常态，从高速增长转入中低速增长，医疗行业也不能独善其身。

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微信朋友圈高流量转发的这两篇文章，说明了——中产阶层和富裕阶层对目前的医疗服务状况非常、非常的不满意，国际医疗成为小众时尚。

事实上，欧美国家和亚洲日韩等大医院，很多设置有国际业务部，把国际医疗市场作为重要的拓展领域。

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还有一个不容忽视的因素，80后、90后消费者正在崛起，他们的价值观、消费习惯、行为习惯和他们的父兄辈50、60、70后迥然不同。对于后者，主要看疗效。而前者，疗效是基本保健因素，服务品质、便利性、体验也必须达标！

我们眼下的医疗服务体系有这么多的痛点，新一代是难以忍受的。

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在技术爆炸的时代，医学技术快速发展，技术周期大大缩短，意味着我们对设备的频繁投入和对职工的再投资成为常态，运营的不确定性大大增加。

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“云大物智移”信息技术快速发展，政府对互联网技术在医疗行业的应用由谨慎变为支持，传统的医疗服务模式、医疗服务方式将面临颠覆性重构。

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还有医学本身发展的趋势……

这些因素交叠在一起，在多重挑战和压力之下，各种资源在健康价值链上的转移会持续发生。未来的公立医院，或者会面临非核心业务、低效板块逐步剥离的趋势，医院也未必还能保持医疗体系的中心位置。

很多遥不可及的想象，已经变成了触手可及的现在。未来医院应该是怎么样的？站在未来看现在，是战略方向和战略目标的来源。

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在战略层面，公立医院存在哪些问题，或者说是风险呢？

主要是两个方面：

一是战略模糊。 很多医院都把“国内领先、国际一流当成战略目标”，到底内涵是什么？

二是战略和运营的割裂。 有些医院有战略规划，但是，规划和日常运营没有结合，发挥不了作用，等同于没有战略。

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战略管理包括三项内容：明确战略、衡量战略和实施战略。

战略的实施要落实到项目上。

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2014年，我院集全院之力，制定了医院发展十年战略规划。

2017年，又引入战略地图和平衡计分卡，对战略目标进行了准确描述、分类量化、逐一分解和全面细化，全面预算——资源配置系统依据清晰的行动方案来进行编制。

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每项指标都由职能部门认领，协同部门参与行动方案的制定。

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每个指标背后都要形成包含里程碑的行动方案。

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每月，各项指标完成情况和预算执行情况会有数据反馈。

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运营层面内部控制的目标……

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针对这五个目标，运营中存在哪些问题或者风险呢？

第一，作为效率的重要因素，医院人、财、物各项资源的现状和单项产出情况，缺乏实时的、全面的、系统的、有效的、相关的数据。

第二，不论是业务层面还是资源运行层面，每项作业要么没有标准，要么标准没有很好的执行；每个岗位应该知晓哪些法律法规，有没有很好的执行？都处于惯性作业、原生态的状况。

第三，院长最苦恼的是，明明有决策，但不知道什么原因，就是落实不下去，总体执行力就是上不去。

第四，前三个状况带来的结果是，医院整体运行效率不高。

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医院管理者看医院，就像左边的图片，雾里看花。

而基于科学严谨体系设计、符合内控理念的医院，我们希望管理者看到的是右边这个状况。

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出现这种情况的原因是多方面的。很重要的一条是我们的医院是按照“科层官僚制”的原则建立的。横向分为四个层级，纵向按照职能分工各管一摊，而患者和各种资源是横向流动的，带来的结果就是——业务断点、信息孤岛广泛存在。

解决的路径是要努力把这种职能导向的组织架构向流程型组织转变。

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运营层面要梳理、澄清哪些流程？

至少三种，患者、医生导向的业务活动、以资源为核心的业务活动、管理活动。

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以电子病历为核心的临床业务路径有很多，要把质控标准融入到流程中、系统中。

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路径设计既是团队知识的积累，也是医疗活动规范开展的约束。

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我院正在试点的“首诊病人MDT”，也有清晰的实施路径。路径包括内部控制的三大要素——控制活动、信息反馈和监督。

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通过信息化将流程、责权固化，相关数据及时反馈。

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数据反馈和业务追踪环节…..只有形成闭环，医疗活动才在规范的框架约束之内。

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人、财、物各项资源，都要澄清、明确业务办理的流程。

按照“工作制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化”的原则来建设。

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以设备管理为例……

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关键是流程要清晰……

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维修活动流程图……

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维修活动数字化，一是实现所有维修材料、维修费用的支付都基于原始维修记录的汇总，避免漏洞。

从工程师工作量、材料消耗、工具使用、维修时间等多维度积累了原始、精准的数据。

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盘点流程图……

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实现了基于设备全生命周期的数字化，为科学、精准评价各个环节（单环节和全周期）、各个资源要素（设备、材料、维修工具等）、各利益相关方（供应商、服务商、工程师）提供了全面的数据。

人、财、物各种资源，都要围绕内控原则和智能化原则，梳理流程，形成环环相扣、紧密咬合的业务链条，逐步实现全流程数字化和信息实施共享。

基于数据采取措施，进而倒逼岗位行为不断提高效率。

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职能管理，要围绕各自目标形成闭环。

同时，要建立从决策到执行、从信息反馈到全程督导的系统，任务如何形成、如何层层分解，任务执行情况如何反馈，用信息化手段做全程可视化展示。

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作业层面，岗位说明书和岗位工作统计能帮助职工在作业层面更好的履行职责。

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有了实时的工作数据，结合基于岗位的评价指标，就可以实施精准的绩效政策。

譬如护理夜班绩效，和排班系统直接对接，每天每个病区的绩效都不相同，同一个病区今天和昨天绩效也不相同。

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护理人员的月度绩效也和临床模块直接对接，计算到人，发放到人。

基于数据的绩效政策有效解决了夜班、假日排班难的问题。

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有了数据，强有力的整合和可视化的展示可以帮助一线、中层、院长工作更有效率。

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精细、实时、相关的数据形成的信息要发挥探照灯、导航仪、仪表盘、扫描仪的作用，助力科学决策，助力问题挖掘，促进岗位效率提升和行为改变。

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小结：

要有效避免医院发展的风险，需要：

在战略层面，聚焦发展趋势，用未来回望现在，找准发展路径和发展策略，实行项目驱动。

在运营层面，从业务、资源、管理三个方面梳理流程，形成环环相扣、紧密咬合的行动链条，把权利的运行和责任的落实框架到轨道上，用流程来驱动。

在作业层面，把规范、标准、团队智慧不断融入到岗位表单上，基于标准来考核岗位，用数据来驱动。

这三个层面，全过程、全覆盖的信息化都至关重要！     

文｜韩斌斌

图｜邢黎黎

辑｜张靓瑶

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