DRGs应用：一个也不能少 主要手术/操作及其他诊断填写剖析

随着DRGs工作的不断推广，病案首页信息填写的重要性已经达到普遍共识，但仍然存在主要手术/操作和其他诊断的填写重视不够的情况，因而不少病案人员和医师朋友在工作中反映：主诊断选择正确，为什么DRG入组仍然错误而且权重也不高呢？

本文从主要手术/操作和其他诊断对DRG分组和权重的重要性出发，对其填写问题进行汇总剖析。

一、主要手术/操作、其他诊断在DRGs中的重要性

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DRGs对病案首页的填写要求

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主要手术/操作、其他诊断的重要性

急性心梗塞患者分组过程

其他诊断影响权重，最终影响医保支付

二、主要手术/操作、其他诊断填写汇总

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主要手术/操作填写

1、主要手术/操作定义：

一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。

2、诊断性与治疗性操作分类

在ICD-9-CM-3中，按照操作的目的，可以将操作分为诊断性操作和治疗性操作：

（1）诊断性操作：以明确疾病诊断为目的检查操作。

（2）治疗性操作：以治疗疾病为目的非手术性操作。

3、主要手术/操作选择原则

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主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。

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一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

4、病案首页手术/操作的填写要求

（1）填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作（首页背面手术和操作的第一行默认为本次住院主要手术和操作）。

（2）填报要求包括ICD-9-CM-3中有正式名称的全部手术。

（3）住院期间多次手术及操作的选择原则：

在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首选选择与主要诊断对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。

（4）对于仅有操作的选择原则：

患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：

●治疗性操作优先，首先填写与主要诊断对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；

●依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作。

●依日期顺序逐一填写诊断性操作。

●如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写；

●依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。

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其他诊断填写

1、其他诊断定义：

住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。

并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。

伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。

由于删除了“医院感染名称”（住院病案首页项目修订说明第十项），一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断。

2、其他诊断填写原则及要求

（1）填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。

（2）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及愈后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；延长了住院时间；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。

举例：

未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻梗性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。

判断方法：病情严重程度

          是否使用或考虑使用不同的检查方法

          增加了护理量

          对其进行了诊断或治疗

          需要密切观察

          导致护理计划变更

（3）如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码 Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。

（4）由于在2011版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”，因此，一般把“医院感染名称”填写在其他诊断。

（5）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理及其他诊断结果）应该填写在其他诊断。

（6）如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。

（7）按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。

总结

在DRGs应用中，在明确了主诊断的重要性后，主要手术/操作、其他诊断的重要性我们也一定不能忽视，再次强调：

1、主要手术/操作填写影响DRGs的分组结果；

2、其他诊断的填写影响DRGs的权重。

3、DRGs应用是一个环环相扣的系统工程，任何一个环节的遗漏和错误，都会或多或少影响医院绩效评估结果和医保支付。