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面对虚高药价 政府应该怎样管理才有效?

2018-10-11
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中国医疗保险 企业

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自新一轮医改以来,医药价格一致都是社会关注的重点。

来源 | 中国医疗保险  赵斌

本文为第十三期医改北京论坛:“医保管理下的医药价格形成机制”综述下半部分,上半部分于昨天发表于中国医疗保险

针对当前医药价格形成机制扭曲的几种解释

一、经济理论原因:虚高的价格用于补偿医生收入

有专家提出医药服务价格并非简单表现为各项药品和服务的定价,而是一次门诊或一次住院的总花费,甚至应该是年内总花费。而医生收入水平是总费用最重要的影响因素,由于服务定价偏低,耗材、药品、检验等虚高部分实质都用于维持医生的收入水平。其逻辑如下: 

1.医生收入才是医药服务的真实价格

有专家强调,医疗服务价格再特殊也是经济问题,需要遵循经济规律。而医疗服务价格并非表象的挂号费和各项医疗服务收费价格,而是医生的收入水平。这样就可以解释目前单项医疗服务、药品价格不断下降,但总的医疗费用和个人负担却仍不断上升的情况。

2.由于缺乏参照的私营医疗市场,我国医生采取核定工资方式

医生如同律师等专业技术行业,应该参照私有部门相应职业进行收入定价。正如其他国家和地区往往参照私营医生收入水平确定公立医院的医生收入。但是,由于种种原因,我国私立医院市场发育不全,非常微小,缺乏参照的价值。在当前85%的医生(特别是优秀的医生)为公立医院所属医生的情况下,合理的方式可能仍是参照公务员(事业单位)方式核定工资。

3.目前核定的工资水平总体不低

目前,这一核定的工资水平高于公务员和一般事业单位水平,但仍低于医生的薪酬诉求。有专家强调目前医生的合规收入已经达到了社会平均工资收入的2倍左右,总体并不低。若再考虑其他收入,医生的收入更为客观。这位专家还特别强调,所谓医生收入应达到社平收入的3-5倍,是一个谬论,并非国际通例。从OECD国家经验看,医生收入和社会平均收入的比值差异很大,但拿工资的医生收入都低于自由执业的医生。

4.药品耗材虚高的部分用于补偿医生收入

为维持医务人员的收入,仅靠当前定价偏低的医疗服务显然不够,还需依靠药品和耗材的相关收入。因此,药品、耗材价格虚高的部分并非其本身价值,而是用于弥补挂号费和手术费支付医生收入的不足,是一种捆绑定价。这是政府管制的必然结果。正如香港曾经管制过的房租价格,房租虽因管制不涨,但租户必须租用房主家具,家具的租用价格与房租加总才反映了真实的市场价格。这一理论也能有效解释目前检查、检验费用虚高的问题。

5.异常的价格引发了政府干预和政府失灵的情况

上述行为,异化了医生的处方行为,也扰乱了医药正常市场价格机制的形成,呈现出“看病贵”的问题,而滥用的资金也削弱了医疗保障制度的保障能力,出现了部分因费用高昂而无力医治的情况。政府不得不介入其中,使用价格管制和政府招标等方式强制降低价格。但是政府的干预行为并未取得所想效果,反而带来了太多的扭曲。

二、宏观解释:源自医疗和医保的发展思路和战略的不契合

有专家认为医药服务价格形成机制在很大程度上不是一种医药产业自发的或内生的机制,而是依据医疗服务市场的发展和医保治理格局的变动而联动的一种机制,映射着整个医保和医疗的治理格局,反映整个宏观政策的变迁。在三医联动的大背景下,当前医药价格形成机制的扭曲也与医疗和医保发展战略的不契合有着重要的关系。

完善思路和具体建议

药品价格形成机制的完善

对于药品价格形成机制,与会专家有着一致的认识,在从原来政府定价向市场化价格形成机制过渡的过程中,需要以现有的政府招标采购体系作为过渡。实际上,招标采购机制的发展也经历了从自发形成的第三方采购、到政府招标采购、在逐步转为分类招标采购以及阳光招采平台方式的发展过程。其最终的目标是形成基于市场的价格形成机制。

专家提出的具体建议包括:

第一,通过对医疗机构的支付政策改革,如打包支付,将药品转变为医院的成本;   配合出台医保药品的支付标准政策,允许医院留用医保支付标准和实际采购价之间的差额,充分调动医院主动降低采购成本的积极性。在不伤及医院降低采购价格积极性的前提下,依据医院实际采购价格逐步下调药品支付标准,促进药品价格逐步回归合理。

第二,建议加快出台医保支付标准,逐步从不同企业、不同支付标准过渡到统一的支付标准。限于当前药品质量层次问题,可先从通过一致性评价的药品入手。一方面,引导企业的竞争意识,降低平均价格水平;另一方面,通过价格杠杆,激发个人对于药品价格的敏感性,发挥个人在引导价格合理形成中的作用。

第三,强化信息的公开和引导。建立和完善相关交易平台,通过留痕、可追溯的药品、耗材交易平台,以及负载之上的第三方合理用药和监管平台,通过信息公开等方式,引导医生处方的合理化,流通市场领域的秩序化,监管的科学化和高效化。有专家建议建立全国性药品交易平台,并以此为基础建立交易平台、监管平台,重点收集并公布全国医药产品准确价格等各类信息,引导正常的市场竞争和市场的价格形成机制的形成,并有利于监管。同时,公开相关数据,鼓励各方积极参与监督。

第四,重视和合理利用区域性招标价格的引导功能。有专家认为为防止可能出现的诸多问题,目前暂不适宜实行全国统一招标,更多应是区域性招标。区域性招标的价格具有引导作用,如果该药品价格在其他省市悬殊太大,自然会下调。因此,通过区域性招标可以实现几个地区间的药品价格信息的竞争,各省市场价格将逐渐下降。

第五,在解决身份识别前提下,医保支付网上销售的处方药,并向网上诊断和处方的医师支付诊疗费,引导医生分流医院的门诊和处方,形成新的零售端药品价格,建立新的可参照的价格体系,冲击公立医院虚高的药价。有专家专门提出需要警惕两票制后,零售药店呈现大企业垄断格局,由于这些企业同时作为医院药品的主要供货商,出于对垄断和利润的追求而调高药店药品价格的情况。

第六,招标采购的新定位。很多专家也提出招标采购是新的药品价格形成机制的一部分,其核心职能应该转为应对部分药品的价格垄断,通过带量采购等方式破除垄断。当然,也有专家提出在医保支付的情况下,应该虚置药品政府招采职能,现有药品和耗材的招标价格作为价格上限,招标办工作人员分流到医保经办机构。

第七,各种价格手段的核心目标是使药品价格符合医保的支付能力。有专家特别强调,切勿过于强调降价目标,需要关注的是总的费用而不是单价;同时,过度降价也可能引发市场失灵,如部分药品为维持价格选择不进入医保、不进入中国,反而威胁参保人药品可及性。

第八,建议重点突破,首先从用量大的药品入手。有专家以江苏数据举例,提出控制好用量大的前五百个品种就解决了市场的60%份额,控制1500个品种就解决了市场85%的份额。

第九,发展药物经济学帮助价格的有序形成。有专家提出在药品领域,各方希望价格能够很好的反应药品的价值。但药品的价值却难以测量和考评。而药物经济学和卫生技术评估就是评估这一价值的重要工具,从不同维度反应药品对患者、社会的价值,减少信息不对称程度,帮助市场发现合理的价格。同时,可以针对垄断产品,协助测量各种药品的外部价格,帮助确定一个相对公平合理的价格。

第十,建立一个惩罚性赔偿制度,让国民成为监督的主体。

二  

医疗服务价格的改革  

1.基于现行体制的改革探索

有专家强调,药品价格可以更多依赖市场机制。但医疗服务价格尚不明确能否依赖市场机制。他认为需要厘清价格和支付之间的关系,并明确定价以成本、还是市场参考几个为基础。但是,多位专家提到目前公立医院的垄断状态使我国缺乏竞争性的市场价格参照体系;而成本核算仅在理论和技术上可行,但缺难以明确医务人员(特别是资深专家)的市场劳务价格。因此,有专家提出了如下思路:

战略购买者视角下,应依支付职能确定医疗服务价格  

在新的医保治理格局下,需要从医保服务购买者的定位角度思考医疗服务价格。因此,价格和收费的制定职能要从属于支付职能,最终以支付决定价格。这一观点获得了其他专家的赞同。有专家提出目前医保局的医药定价、药品(耗材)政府集中招标、医保支付政策干的是同一件事情,支付方式的确定就是医药询价机制,医保支付标准就是医药价格,建议取消前两个职能。

应在总额控制条件下,分类确定医疗服务价格  

专家建议将医疗服务分成两类:劳务和技术性医疗服务和项目(后简称“技术性服务”)、非劳务、非技术性医疗服务和项目(后简称“非技术性服务”)。这分别对应国际上的医师服务和医院服务。核心难点是技术性服务(医师服务)的价格核定。

对非技术性服务按成本支付  

非技术性服务更多是一种物耗,如床位折旧、耗材、药品等,价格完全依赖于这些产品的采购成本。因此,应该按照实际采购成本核算,完全基于成本支付。

对技术性服务按点数法结算  

技术性服务包括诊疗项目相关、手术类服务等,完全是医生劳务价值的体现,价格有弹性,受市场机制和社会成本等方面影响。因此,借用总额控制下的按病种分值结算思路,将这些服务按照美国RVRBS方法测算相对价值,根据时间消耗、资历、手术疑难程度等确定一个分值,但分值单价并不确定。年末在区域总额预算下,根据当年所有医院提供的技术性服务总分值,计算分值单价,确定具体价格。由于劳务具有弹性,这样可以解决很多病种分值结算地区遭遇的分值单价下滑的难题,也能够未来抑制耗占比、检查占比后,可能出现的手术增加的问题。

公立医院需要工资总额控制

为配合改革,在公立医院改革中要增加对公立医院工资总额的控制,从而使诱导服务的问题相对可控,并在未来逐步与绩效考核相挂钩。

2.结构性、系统性的改革思路

有专家建议结构性、系统性的改革。通过大力鼓励社会办医、医生自由执业等方式,真正建立一个竞争性的医疗服务市场,形成微观层面的竞争,以市场的机制逐步逆转公立医疗机构价格的扭曲,为未来价格的调整提供参考。同时,大力发展商业健康保险,建立依托市场力量寻找价格的渠道。最终在市场竞争中,发现医生的价值和工资水平。具体建议包括:

第一,建议取消医生事业编制身份,放开医生自由执业,放开医生举办医疗机构的限制,真正落实鼓励社会办医的各项政策。真正推动公立医院改革,营造真正竞争的医疗服务市场。

第二,住院费用方面:

一是需要承认现有医疗收费水平,不触及公立医院既得利益。

二是坚持总额控制,推动各类形式的打包付费,形成医院的成本控制意识。各种打包付费的支付标准需使用各地社平工资作为调整系数以适应各地成本的差异;同时,利用跨地区病种费用比较及信息公示来推动建立医院间的竞争机制。

三是对难以打包付费的医疗服务,允许有意愿支付的地区和三级医院协商谈判付费。

四是建立激励三甲医院聚焦于疑难危重患者的支付方式,引导三甲医院将普通病种和患者分流到二级医院。同时,引导民营医院和二级医院收治三级医院分流的病人。

第三,鼓励商业健康保险的发展。基本医疗保障在保基本的前提下,给商业健康保险发展留下空间,鼓励商业保险机构通过市场方式询价购买医疗服务,建立可供参考的价格体系。

特别鸣谢

三生制药集团、BD中国、拜耳医药、齐鲁制药。

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