DRGs与临床路径合力联动：1+1>2

DRGs“打包付费”的方式，意味着医疗保险所付的费用将和医院实际的资源消耗没有关系，只有当所提供服务的成本低于医保付费标准时医院才能有所收益。无形中埋下了“一味追求控制成本，而忽视医疗质量”的安全质量隐患。临床路径作为保证医疗质量、控制医疗成本的有效管理工具，正好能弥补这一不足，且在DRGs的推广过程中还能优势互补，相互推进。

本文将从临床路径的诞生和DRGs付费对其影响等方面入手，看看临床路径和DRGs付费在应用过程中是如何实现“1+1>2”的联动效应的。

一、临床路径在我国诞生及发展

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临床路径概念

所谓临床路径，即医疗、护理和相关专业人员在明确疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。临床路径是一种既可以保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。

可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作，但由于人体是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差，因此临床路径就有变异和退出这两种情况。

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国、内外发展概况

美国：

在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，已基本成熟。

20世纪80年代，为了遏制医疗费用不合理增长，美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制（DRG—PPS）这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗成本的控制以实现医院的盈利。

在这样的历史背景下，临床路径应运而生。1985年，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(New Eng-land Medical Center)最早制订出第一部护理临床路径。

由于实行临床路径能确实有效地控制医疗费用及改善医疗品质，之后被认为是控费和提升医疗质量的神器，从而得到更广泛的普及，美国约60%的医院已应用。

美国医疗机构联合评审委员会国际部已把临床路径列入医院评审的核心标准之一，在喉切手术、泌尿外科手术、骨外科手术ISI等择期手术患者中应用尤其普遍。

中国：

2009年，我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织23个省110家医院开展了试点工作。截止2011年底，历经两年余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信息化建设均有显著的成效。临床路径管理因此得以广泛推广。

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临床路径优点

临床路径应用成熟后，规范化的科学的治疗方式，有以下几点优势：

1.可减轻医护工作量，减少失误，增强医护协调性；

2.患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身管理意识；

3.方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治疗方法，提高诊疗水平。

4.可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。

临床路径因其优点多多，在我国得以广泛应用和推广，但是存在的问题也不少。

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临床路径缺点

集中体现在前三点：

1.病种选择单一，覆盖面小；

2.以医院为单位各行其道，缺乏组织及交流，部分医院应用被动；

3.路径制定缺乏统一权威的标准；

4.未能坚持变异的实时监测及分析；

5.相应的计算机管理软件开发滞后；

6.在遏制不合理医疗费用的同时 , 也在一定程度上限制了临床医生对疾病的发散思维 , 遏制了医疗卫生事业的发展；

7.在适当控制医保费用的同时 , 一定程度上违背了以患者为中心的医疗模式。

二、DRGs+临床路径：1+1>2

虽然部分临床路径病种在全国各地的试点取得了一定的成效，但针对目前国家发布的1010个临床路径的实施效果还存在诸多不确定性。大众和医护人员对临床路径的认识和认可程度也还远远不够。

然而，随着我国医保支付改革的推进，DRGs付费的推行，临床路径作为一种病种质量管理模式，与DRGs应用的许多特点不谋而合，相辅相成。

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DRGs之于临床路径

1.补充了临床路径“病种选择单一，覆盖面小”的不足。

DRG在“诊断+手术”的双维度病种划分基础上，加入了并发症、患者年龄等风险影响因素，细化了原有的病种分组。对于临床路径制定的颗粒度给出了参照。由于不同DRG分组之间的治疗成本和时间有统计性显著差异，无论如何不应该适用于同一种临床路径。

2.给临床路径制定提供了一定的权威标准。

DRG在实际使用中都会根据本地区历史数据做权重和住院时间、住院费用测算，这就给区域内所有医疗机构建立了一个有参照意义的标杆体系。以前纯粹来源于专家意见的临床路径制定，有了一个外在的可量化验证指标。至少在目标住院费用、费用结构和住院天数上给出了约束。

3.给临床路径的推广提供了动力。

DRG的医保支付已经在路上了，医院以临床路径手段应对DRG支付限制，让临床路径的落实有了真金白银的利益驱动。

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临床路径之于DRGs

杜绝DRGs付费中医疗质量下降的安全隐患。

临床路径作为医疗质量的管理工具，能让DRGs在保障医疗质量的前提下，实现合理控费，可以给DRGs的推广提供强有力的支撑。

了解了临床路径和DRGs的应用和互补，下面我们以具体例子来看看二者究竟是怎样质量管理和医疗控费双管齐下的。

三、临床路径+DRGs应用举例

1.急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程（2010版）

（一）  适用对象。

第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。

行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。

1.临床表现：持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。

2.腹部体检：右下腹有固定压痛，伴肌紧张。

3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿便常规一般无异常，Ｃ反应蛋白可升高。

4.影像学检查：超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。

行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。

（四）标准住院日为5–7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。

（六）术前准备2–4小时。

必需的检查项目：

1.实验室检查：血常规、血型、Ｃ反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查；

2.胸片。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。

2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。

（八）手术日为入院第1天。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。

2.手术方式：阑尾切除术。

（九）术后住院恢复4–6天。

1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。

2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过3–5天。

（十）出院标准。

1.一般情况好。

2.切口无红肿、无渗出。

3.进食可，无腹胀，排泄正常。

（十一）变异及原因分析。

视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。

2.急性化脓性阑尾炎DRGs入组及权重

（一）急性化脓性阑尾炎DRG分组

分组依据：来自医有数《DRG入组查询》小程序查询结果。

由《DRG入组查询》结果可知，单一病种“急性化脓性阑尾炎”，根据其合并症、伴随症和并发症等的不同，可以分入6个DRG组，各组权重也各不相同，我们可以知道：

临床路径对该疾病具有严格的疾病诊疗流程和标准，11个规定环节中具体详细列明了诊断及操作，减少了因控制成本而减少必要诊疗的风险；

DRGs则严格依据病人的疾病诊断相关信息进行相关分组，根据具体的疾病严重程度和费用消耗得出相应的权重值，通过权重值的高、低来制定DRGs的付费标准（权重越高，医保支付费用越高），从而达到合理控费的目的。

总结

无论是DRGs还是临床路径，二者的最终目的：都是为了在保证医疗质量的前提下，控制医疗成本。然而，因为各自运行机制原理和特点，两者任何其一在应用和推广过程中都无法两全其美地解决这一问题。

DRGs侧重于医疗成本控制；

临床路径则更侧重于医疗质量管理；

它们加在一起正好能相互补充，相互促进，迸发出“1+1>2”的能量。

医院在今后的医疗改革中也切忌顾此失彼，需统筹兼顾才能越走越好，越走越远！