高血压日话题：何时启动药物治疗 不仅取决于血压数值 还取决于危险因素

文  | 天津市泰达医院    李青

今天是中国高血压日，我说说高血压治疗的话题。

最近 2 个月，两大高血压指南密集发布，一是 8 月份的 2018 年欧洲高血压防治指南，另一个是 9 月底的 2018 年中国高血压防治指南。这两大指南没有跟随 2017 年美国发布 130/80mmHg 的高血诊断标准，仍将高血压定义为 ≥140/90mmHg ，但是，对高血压的治疗却和美国标准趋向一致，主张治疗更积极，药物启动时机更提前。

那两大新指南建议何时启动药物治疗呢？新指南建议，启动药物治疗的时机，不仅取决于血压数值，还要取决于心血管的危险因素。

一、高血压的分级和危险分层

1 .高血压分级：

根据高血压水平，将高血压分为 1 、 2 、 3 三级：

1 级高血压（轻度高血压）：收缩压 140~159 mmHg 和（或）舒张压 90~99 mmHg ；

2 级高血压（中度高血压），收缩压 160~179 mmHg 和（或）舒张压 100~109 mmHg ；

3 级高血压（重度高血压），收缩压 ≥180 mmHg 和（或）舒张压 ≥110 mmHg 。

当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的等级为准。见图 1

2 .高血压危险分层

根据心血管危险因素、靶器官损伤及临床疾患，并结合血压水平，将高血压分为低、中、高危、很高危四层：

低危：是指没有危险因素，血压在 1 级水平；

中危：是指已有 1 ～ 2 个危险因素，血压水平可以在 1 级或 2 级，如果血压在 2 级水平就是中危；

高危：是指 3 个以上危险因素或者已有临床并发症，血压到了 3 级水平，即便没有危险因素也属高危。

很高危：确诊为心血管疾病；或 CKD4 期（肾小球滤过率 eGFR ） <30 ml/min ；或已经出现并发症的糖尿病，无论哪一级高血压都是很高危。见图 2

3 .高血压的心血管危险因素

高血压的心血管危险因素包括：

人口学特征：性别；年龄：男性 >55 岁，女性 >65 岁；吸烟；血胆固醇 >5.72mmol/L ；糖尿病；尿酸；超重或肥胖；早发心血管疾病家族史（发病年龄为男性 <55 ，女性 <65 ）；心血管过早死亡家族史（男性 <55 ，女性 <65 ）；心率 >80 次 / 分等。

靶器官损害有：

左心室肥厚；肾小球滤过率（ eGFR ） <60 ml/min ；微量白蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；动脉粥样斑块形成；视网膜病变；外周血管病变等。

伴临床疾患：

① 脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作。

② 心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭。

③ 肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损（血肌酐升高、蛋白尿）。

④ 外周血管疾病

⑤ 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿

⑥ 糖尿病。见图 3

分层管理的意义在于根据血管及心、脑、肾靶器官损害情况选择有效的降压治疗方案，不仅有效控制血压，而且有效保护靶器官。

二、启动药物治疗时机

对于低风险的 1 级高血压患者，如果单独通过生活方式干预难以控制血压，则应在 3~6 个月后开始降血压药物治疗。

对于 2 级或 3 级高血压患者，建议降压药物治疗应与生活方式干预同时进行。对于高风险的 1 级高血压或高血压导致的靶器官损害患者，药物治疗也应与生活方式干预同时开始。

如果已经伴有心血管疾病尤其是心血管极高危的患者，即使血压处于正常高值，也应该在生活方式干预的同时开始药物治疗。见图 4

这就意味着：

1 .如果血压 ≥130/80mmHg ，即使不到 140/90mmHg ，还不足诊断为高血压，但已经出现心、脑、肾等靶器官损害，也应该在生活方式干预的同时开始启动药物治疗；

2 .绝大部分 1 级高血压患者（血压 140 ～ 159/90 ～ 99mmHg ）都同时合并有 1 ～ 2 个心血管危险因素，比如男性 >55 岁、女性  >65 岁，吸烟，高脂血症，糖尿病，高尿酸血症，超重或肥胖，心率 >80 次 / 分等，高血压多处于中危水平，这种情况，也应该在生活方式干预的同时开始启动药物治疗。也就是说，只要血压 ≥140/90mmHg ，基本上都要开始启动药物治疗。

3 .血压 ≥160/100mmHg ，所有患者应立即启动药物治疗。

所以说，高血压患者何时启动药物治疗，不仅取决于血压数值，还要取决于心血管的危险因素。

三、高血压的治疗措施

高血压的治疗措施包括非药物治疗措施（生活方式干预）和药物治疗措施。

1 .生活方式干预：

包括限钠补钾，限油脂，适量蛋白，多吃蔬菜水果，戒烟限酒，减肥减重，规律作息，坚持运动等。

2 .药物治疗：

中国高血压防治指南将普利类（ ACEI ）、沙坦类（ ARB ）、钙拮抗剂（ CCB ）、利尿剂、 β 受体阻断剂 5 类降压药作为一线降压药，可以首选使用。

除了老年人身体虚弱以及 1 级高血压低危患者外，所有的高血压药物治疗推荐联合用药，首选单片复方制剂比如 ARB+ 利尿剂（复代文、安博诺、海捷亚等）， ARB+CCB 比如倍博特等。

理想的联合方案还包括：

ACEI/ARB+ 利尿剂；

ACEI/ARB+CCB ；

ACEI/ARB+CCB+ 利尿剂；

CCB+β 受体阻断剂；

β 受体阻断剂 + 利尿剂等。

注： ACEI 与 ARB 不建议联合使用。

四、高血压的治疗目标

首要目标应将所有患者的血压降至＜ 140/90 mmHg 。如果治疗耐受性良好，大多数患者的治疗血压值应该达到 130 / 80 mmHg 或更低。

在老年患者（＞ 65 岁）中，第一步应降至 <150/90 mmHg ；如能耐受，目标血压 <140/90 mmHg 。

≥80 岁应降至 <150/90 mmHg ；患者如收缩压 <130 mmHg 且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。

后记：我国高血压的患病率居高不下，中国已成为全球高血压患病人数最多的国家；相比欧美国家高血压导致的并发症已经出现 “ 拐点 ” ，开始呈下降趋势，而我国高血压导致的各种并发症发生率仍在逐年攀升。究其原因，还是因为我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低，高血压的控制率仅仅 15.3% 。

控制率低的根本原因，还是患者对药物治疗存在诸多误区，启动药物时机较晚，用药率低，依从性差，联合方案不合适等。

尽早启动药物治疗，合理选择治疗方案，坚持规律用药，可大大提高高血压等控制率，大大减少高血压并发症等发生。

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