“分级诊疗”强基层医保政策要“联动”

誉方医管首席咨询师：秦永方

基层医疗机构受重公卫轻医疗影响，因诊疗范围、用药和设备配置限制，导致医疗服务能力不足，还有医保支付政策严重影响和制约，导致“分级诊疗”强基层目标不能有效落实，分级诊疗强基层医保政策要“联动”。

1. 影响强基层的三大社会因素

（1）人员流动城镇化影响

随着交通便利发达，加之城镇化加速，人员流动到城镇居住，居住生活地发生变化，原来的基层医疗机构服务群体发生变化，影响医疗服务能力。由于户籍原因，公共卫生按照户籍管理显然存在很大问题。

（2）上级医院虹吸影响

新医改以来，由于从基层改革入手，对基层带来了较大的冲击。但是对大医院没有有效的管理，导致大医院的“跑马圈地”规模扩张，对人才、患者、医保资金“虹吸效应”大幅度提升，影响强基层。

（3）健康医疗需求提高影响

特别是人们的经济收入提高，对医疗需求升级，就近大医院就医升级，影响强基层。

2. 影响强基层的三大限制因素

（1）过分重视公卫轻医疗

财政支持保证公共卫生人头经费，强化居民健康档案管理，过分强调公共卫生服务项目考核，出现为了应付公卫考核，把所有人力、财力和精力投入公卫，甚至只做公卫不做医疗服务出现错误的导向。由于认识的偏差，加之基本工资财政大部分实行保障措施，绩效工资受限制，医务人员从事医疗服务的积极性不高，承担医疗风险意愿降低，导致医疗服务能力建设滞后甚至严重下降。

（2）各种限制因素影响  

按照等级医疗机构管理办法和医院评审办法，基层医疗机构是一级，不是有能力和条件就可以开展医疗服务，基层医疗诊疗范围受到严格限制，开药限制不能满足人们对药品的需求，医疗设备购置和配置受到购置限制，影响强基层。

（3）人才问题影响医疗服务能力

基于多方面的限制，不能提供施展能力的平台，医生人才不愿意下基层，担心自己的业务荒废，人才问题看似是很大的问题，其实还是政策体制问题。

3. 影响“分级诊疗”的“三大”医保因素

（1）医保统筹政策影响

医保一般采取市级统筹，没有建立有效的转诊机制，允许患者自由就医，加之外地直报等，患者流向变化，导致医保支持基层力度下降，影响强基层。

（2）医保预算管理影响

医保按照总额预算管理，参照历史基数对基层医疗机构设置总额预算，由于基层多种因素影响导致预算总额不足，影响强基层。

（3）医保均次费用影响

医保按照均次费用支付，基层的均次费用较低，不是“同病同价”支付，基层医疗机构不敢接诊大病，本可以诊治的疾病只有推诿转诊上级，长此以往导致患者流失更加严重，影响强基层。

4. “分级诊疗”强基层  医保政策要“联动”

面对人口老龄化加速，慢性疾病谱改变，推进分级诊疗强基层，缓解看病难和看病贵，医保支付政策要配套。

（1）统计基层医疗机构服务范围参保人数

按照基层医疗机构管辖范围，与健康档案管理和家庭签约衔接，统计参保人数及医保筹资总额。

（2）基层医疗机构医保总额预算确定

参照基层医疗机构服务范围医保缴纳总额，按照一定的比例作为基层医疗机构的预算总额，例如以30%计算。

各医疗机构医保总额预算=（服务区域医保人数×医保筹资水平）×30%

（3）基层医疗机构医保报销管理

各医疗机构医保基层医疗机构总额包干，适度降低住院报销比例，制定门诊和住院报销同等比例，防止低门槛收治住院。

（4）基层医疗机构医保结余管理

各基层医疗机构在总额预算范围内，门诊与住院患者转诊需要有转诊证明，外转患者医疗费用从基层医疗机构扣除，增加基层医疗机构管理提高医疗服务能力的主动性和管理医保的积极性。

（5）县区医院医保管理

参照基层医疗机构医保管理政策，按照辖区总参保人数，实行医保基金总额控制，按照10%控制转诊率，外转患者医疗费用从县区医院医保总额预算中扣除。

总之，医保部门对本区域内的医疗机构管控能力较强，对区域外就诊的大医院缺乏有效的管控措施，外转率越高本区域内的医保基金盘子越小，反过来挤压区域内医疗机构医保基金，采取均次费用控制等，导致基层医疗机构更加不敢接诊看大病，推动外转率上升，导致基层医疗服务能力下降，形成了“恶性循环”。因此，医保支付改革要“联动”，对“分级诊疗”强基层具有重大的推动作用。 

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