基于病案首页数据的医保支付：病种与病组区别

病案首页是医保支付的数据源，其中的诊断影响医保付费、绩效评价（财政拨款）、临床重点专科评价，从而影响医院成绩和经济收入，这个连锁反应就是诊断-编码-经济链。

本文通过基于病案首页数据的医保支付下病种与病组区别的实例讲解，希望让医院能更好地迎接新一轮医疗付费改革。

一、病种付费与DRG病组付费两者异同点

(一)相同点：

1.数据源：住院病案首页

2.关键字段：诊断

3.关键字段：手术/操作

（二）不同点：

1.一种病、一组病

2.合并症（CC、MCC）

一种病与一组病

例如：急性心肌梗死（经皮冠状动脉介入治疗）

病种付费：单独1组（1个病种）

DRG：归入7组，如下：

FB19-心脏辅助系统植入

FM13-经皮冠状动脉药物洗脱支架置入，伴有一般并发症或伴随症

FM17-经皮冠状动脉药物洗脱支架置入，入院5天内死亡或转院

FJ11-循环系统其他手术，伴有严重并发症或伴随症

FJ13-循环系统其他手术，伴有一般并发症或伴随症

FK19-循环系统诊断伴随呼吸机支持

FD23-先天性心脏病常规手术，伴有一般并发症或伴随症

 二、病种付费、DRG病组付费流程

病种付费

主要诊断（ICD-10）

主要手术/操作（ICD-9-CM-3）

按病种付费隐含条件：临床路径

国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部于2017年1月10日颁布的《关于推进按病种收费工作的通知》：

各地要在前期改革试点基础上，进一步扩大按病种收费的病种数量，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作，鼓励将日间手术纳入按病种收费范围。

参考既往实际发生费用等进行测算。

病种结算示例

福建省病种结算

按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。各分组的实际医疗总费用超过定额的，超支部分由定点医疗机构自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占50%。

福建省首批100个病种退出机制

关于病种的退出机制，《福建省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》介绍，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离（不足标准费用的1/3或超过3倍）病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在15%以内。考虑省老年医院、省级机关医院以及支气管肺炎病种患者年龄结构较为特殊，这两家医院以及支气管肺炎病种的退出率允许控制在20%以内。 

福建省强化实施按病种收费的后续管理及相关要求

各省属医院要认真制定本院按病种收费工作实施方案并组织实施，完善临床诊疗路径管理，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，与患者签订《按病种收费知情报告书》，确保医疗质量、合理诊疗。《临床管理路径》、《按病种收费知情告知书》、《按病种收费退出管理流程》由省卫生计委另文下达。

《福建省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》，闽医保办【2017】14号，2017年4月1日起实施。

病组付费

DRG付费：

主要诊断（ICD-10）

主要手术操作（ICD-9-CM-3）

合并症（CC）、重要合并症（MCC）

关键指标：DRG权重

DRG付费示例

DRG概念：疾病组

DRG（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是指以出院患者信息为依据（病案首页），综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG）中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比的依据。

DRG通过一个分组工具（DRG分组器），分出N个疾病组。

其他诊断影响DRG权重

1.没有合并症/并发症

2. 一般合并症/并发症（CC）

3.重要合并症/并发症（MCC）

DRG权重计算方法

医疗、护理、管理、医技、药品5类医疗费用占比均为20%，以此将医务人员的劳动价值反映到权重上。

国家医疗保障局主要职责：1.组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准；2.制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施。

5类费用与首页费用对应关系

1. 药品费用：西药费，中成药费、中草药费，检查用一次性医用材料费，治疗用一次性医用材料费，手术用一次性医用材料费、白蛋白类制品费、球蛋白类制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类制品费、血费。

2. 护理费用：护理费。

3. 医技费用：病理诊断费，实验室诊断费，影像学诊断费。

4. 管理费：一般医疗服务费，其他费用，其他费，中医其他费。

5. 医疗费用：一般治疗操作费、临床诊断项目费、非手术治疗项目费、手术治疗费、康复费、中医治疗、中医治疗费、中医诊断。

三、诊断-编码-经济链

政府抓手：收付费方式改革

收付费方式改革是促进“三医”（医疗、医药、医保）联动改革最有效的抓手，对推进分级诊疗、药品领域改革起撬动作用。

连锁反应：诊断-编码-经济链

诊断影响医保付费、绩效评价（财政拨款）、临床重点专科评价，从而影响医院成绩和经济收入，这个连锁反应就是诊断-编码-经济链。

主要诊断选择正确！不要漏诊！

四、医院对策

系统监测：病案首页填写质量监测

重点检查：诊断、手术操作

实时监测：在院患者医保费用

有效沟通：与临床一线形成互动

1.系统检测

2.重点检查

重点检查：共性问题

(1)主要诊断选择错误

(2)漏诊断：合并症，重要合并症

(3)漏填写手术操作：呼吸机支持

3.实时检测

4.有效沟通

(1)熟悉DRGs规则：临床全面使用《DRG入组查询》工具。

(2)诊断数据库瘦身：利用前3年出院病人首页诊断信息，对首页医生诊断数据库进行缩减，从原来的22000条，缩减到8800条，极大方便了临床医生选择出院诊断，提高了效率。

(3)在线沟通、形成互动：利用现代通讯工具，建立“病案统计室微信群”全院300多位临床一线医生在线，实时解决病案首页填写、病例质控问题。

总结

首页是医保支付的数据源！

诊断-编码-经济链是方式！

诊断和手术是两把金钥匙！

首页质量检测是解决办法！