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一路艰辛一路情 胸廓畸形专家的万字感人日记!

2018-09-14
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广东省第二人民医院 医疗机构

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9 月初,受甘孜藏族自治州人民医院邀请,我院胸壁外科王文林主任前往位于康定的该院协助开展胸壁外科手术。

 

9 月初,受甘孜藏族自治州人民医院邀请,我院胸壁外科王文林主任前往位于康定的该院协助开展胸壁外科手术。 

从 9 月 3 日到 6 日,短短 4 天时间,共开展胸壁外科手术 5 台,会诊病人十余人,做专题学术报告一场,对当地胸壁外科开展情况有了初步的了解,为今后继续帮扶打下了基础。 

(一)

9 月 3 日上午从广州出发,先飞成都,然后是 4 小时车程,一路向西,走雅康高速,到泸定后再转 318 ,于下午 5 点半到康定。

康定位于川西高原,海拔近 2600 米,由成都一路爬坡上去,难免有高原反应。到了医院门口,下车的那一刻感觉极不舒服,好似醉酒的感觉,当时心情非常紧张,担心会出现严重反应。等勉强到了位于四楼的胸外科时,本以为会更加严重,却被科室同事扑面而来的热情打动,于是头竟然不晕了,眼也不花了,高原反应被这剂“灵丹妙药”治好了(图 1 , 2 )。

图 1 ,到病房见到肖主任,按照藏族最高的礼节,一见面便给我献了哈达,令人非常感动。

图 2 ,与科室的部分同事见面后,大家合影留念。 

寒暄过后,即刻投入工作。在胸外科肖主任和卢斌医生的陪同下,先看了预先约好的一例患者(图 3 )。该患者为男性藏族小伙子,  19 岁, 3 年前患肺结核,后形成脓胸,虽然经过抗痨治疗,脓胸并未自行消失。近 1 年来,患者右侧胸壁逐渐塌陷,左右胸廓明显不对称,结核症状持续(图 4 )。 CT 检查提示右侧胸膜明显增厚,右侧胸壁塌陷,肺野未见明显病灶(图 5 )。

图 3 ,在肖主任的陪同下,查看第一个患者。 

图 4 ,右侧胸壁凹陷,左右胸廓不对称。 

图 5 , CT 检查提示右侧胸膜明显增厚,右侧胸壁塌陷。 

由临床资料可以看出,该患者诊断明确,为结核性脓胸,合并继发性单侧胸壁凹陷畸形。患者有明确的手术指征,但手术方法却存在争议。

之前卢斌医生曾将该患者的资料在“中国胸壁外科专家群”中分享,当时一位医生认为脓胸应该手术,并需要行纤维板剥脱,而胸廓畸形不需要处理。对于脓胸和纤维板的处理,我赞成这位医生的意见。但是,对于右侧胸壁的凹陷,我的意见完全不同, 我认为一定要做矫形。我的理由很简单:( 1 )如果凹陷持续,将使右肺严重受压,最终可能完全失去功能;( 2 )胸壁的凹陷将严重影响脊柱,导致重度脊柱侧弯;( 3 )胸廓的严重不对称,将使心脏的位置和形状受到影响,直接危害心脏功能;( 4 )单侧的凹陷外加脊柱畸形,将严重影响患者胸廓的外观,并对整体身体的外形造成不良影响。以上这些影响对机体来说无疑都是巨大的危害,为了消除危害,没有理由不对畸形实施手术。

当天下午看完病人后,我将手术的意见告诉了患者和家人。家人渴望尽早手术,并且完全同意我的手术方案。

患者的手术在 9 月 4 号上午完成。全麻成功后,左侧卧位,于胸大肌与肩胛骨外侧缘之间做纵切口,切口长 10 cm 。先显露各肋骨,然后自各肋间切开肋间肌入胸。术中见胸膜明显增厚,最厚处达 4 cm 。胸腔中间部位有大量干酪样坏死组织。清理坏死组织后,对增厚的胸膜做剥脱,切除自体骨性结构,然后对胸廓结构做成型。成型结束后,关闭切口,右侧胸廓基本恢复正常形状,手术结束(图 6 )。

图 6 ,术后胸廓畸形消失。 

胸廓畸形分为 原发性和继发性 两种,原发性是目前广受关注的类型,目前国内外胸外科医生完成的手术几乎全是这类手术。相对来说,继发性畸形则鲜有人关注。

继发性单侧胸廓凹陷畸形的主要特征是单侧胸壁凹陷,病变先局限于一侧,不涉及对侧胸壁,但随着畸形的加重,对侧同样会发生相对改变。

继发性胸廓畸形主要继发于慢性肺部疾病、脓胸、外伤、手术等因素,其最主要的特征有两个: 一个是胸膜粘连和增厚,另一个是胸廓外观的异常。 由于胸膜增厚是畸形发生的根本原因,而胸膜与骨性结构之间有严重黏连,这使得矫形手术相当困难。正是因为这种困难,使得几乎没有医生敢于做手术的尝试。

在过去的工作中,我们曾完成过数例此类畸形的手术,尽管病例较少,却积累了宝贵的经验(图 7 )。另外,我们对这种手术的方法做了深入的研究,最终总结出 4 种基本的手术方案:

(1)用 Matrix Rib 做直接塑形。

(2)用肋骨交叉的方法做塑形。

(3)用肋骨接骨板做端对端并列塑形。

(4)用自体骨性结构做直接塑形。

图 7 ,我们以前利用 Matrix Rib 完成的继发性畸形手术。 

根据病人的具体情况,考虑到手术的费用问题,我们发现除了第 4 种方案外,其他方法都不是太合适,于是我们最终决定用自体材料做塑形。

甘孜州在成都西面约 200 公里外,由于地处川西高原,交通不便,该地区卫生条件相对较差,医疗条件更是滞后,这使得一些特殊疾病相对多发。

在胸外科的疾病中,以往的脓胸和肺结核非常常见,近年来,随着卫生条件的改进以及抗菌素抗感染能力的提高,这两种疾病的发病率大大降低。目前在大医院里尽管依然有这些疾病的存在,但发展到胸膜增厚并导致继发性胸廓畸形的情况已经相当少见。而甘孜州的情况却与其他地区不同,由于地理和卫生条件特殊,使得这样的情况依然多见。

据肖主任和卢医生介绍,该院传染科和呼吸科有大量慢性脓胸的病人,他们中的一部分因为结核而致病,一部分因为肺部感染得不到及时治疗而致病,此外还有一部分病人,因肺包虫病而导致脓胸。这些病人几乎全部都有胸壁的畸形,发病率高得惊人,令人吃惊。 

肖主任介绍说,尽管继发性胸廓畸形的患者非常多见,但以往从来没有想到过做手术,即便做胸膜剥脱术也不会做畸形的矫正,这使得患者也从来没有接受手术的意识。

当天上午做手术之前,一个呼吸科的女病人前来要求会诊。女孩 30 岁,为藏族同胞,她听不懂我说话,跟随她过来看病的是她的哥哥和一个年长的亲戚,哥哥也听不懂我说话,她的亲戚充当翻译。

我为她做了详细检查,看了她带来的 CT 片,最终的诊断与上述那个要手术的病人完全一样,她患有脓胸,伴随左侧胸壁的凹陷畸形,需要尽早手术。

我将会诊的意见告诉了翻译,女孩听了翻译的话后即刻泪如泉涌。我没有办法和她直接交流,但我能感觉到,她一定是被吓坏了,这让我心情格外沉重。

作为医生,看到如此哀伤的患者,我能做的是除了安慰还是安慰。我通过翻译安慰她好半天,最后她平静下来,决定马上转到胸外科,并求我一定要亲手为她做手术。

女孩的恐惧消除了,后来再在病房看到她,她总是面带微笑,她一定有很多自己的想法,我猜不透她心里都想些什么,但有一点是清楚的,那便是对我的信任。每想到这一点,我都甚是感动。

在甘孜州的数天中,我一直能强烈地感受到这样的信任。在患者的眼里,我几乎是他们的神,他们会毫不犹豫地将自己的生命安危交给我这个医生,没有丝毫的怀疑与犹豫。这不但令我感动,而且让我感到幸福。

(二)

9 月 4 日上午做完手术,下午医院安排了一个学术活动,由我给胸外科全科人员以及传染科、呼吸科、儿科的部分医务人员做关于胸廓畸形的专题讲座(图 8 )。当然,讲座的重点肯定是继发性胸廓畸形的手术问题。

图 8 ,在胸外科的会议室做学术报告。 

讲座持续一个小时,其间与会的专家提出不少问题,大家进行了热烈的讨论。活动结束后,我能强烈感觉到讲座发挥的作用,相关人员对此类患者的手术问题有了全新的认识,这将非常有利于今后此类手术的开展。

讲座进行时,有好多个病人已经慕名而来,在走廊里静静等候,希望我能给他们看病。他们有的竟然来自两百里外,坐车要走整整一个上午。

一个 30 岁的汉族女孩,漏斗胸,非常严重,有明确的手术指征,她找我看病的目的非常明确,想让我给她做手术。

一个 4 岁的藏族小女孩,漏斗胸,凹陷明显,也有明确手术指征。孩子的妈妈听我介绍完病情后,立刻决定住院,并特别要求,一定要做 Wang 手术。

一个 16 岁的藏族女孩,鸡胸,前胸壁正中突起,渴望手术,但考虑到刚刚开学,准备下一个假期再找我手术。

一个 30 岁的汉族女孩,自己觉得胸骨角的部位较高,认为得了“佝偻病”,坚决要求手术。其实这女孩的胸骨角并不高,只是她有点瘦罢了。经过耐心劝说,女孩最终顾虑被消除,高高兴兴离去。

一个 7 岁的藏族小男孩,其母亲为医院的医生,怀疑孩子肋弓突起,也想手术治疗。经过耐心解释,孩子的母亲改变主意,最终放弃手术念头。

除了上述的这些病人外,一个 200 公里外的患者打电话来说也想来手术,但苦于路途遥远,且交通不便,不能在我离开甘孜之前过来手术。电话里他很失望,问我能不能等做了他的手术再走。实在没有办法,我的行程很紧,不能等他过来,只好对他进行安慰,让他等我下次过来再接受治疗。

4 号白天工作结束后,我正在吃晚餐,卢医生打来电话,说又有一个脓胸合并胸廓凹陷的患者找到科室,想让我帮他做手术。这样的要求我无法拒绝,于是告诉卢医生,让他当晚收病人入院,准备手术。

9 月 4 号是繁忙的一天,做了讲座,看了不少的病人,尤其重要的是做了一台非常重要的手术。这台手术的意义在于:

(1)这是甘孜州的第一台胸廓畸形手术,填补了该地区手术的空白;

(2)这是第一次用自体材料做继发性胸廓凹陷畸形的修复,以往国内外没有相关报道;

(3)确立了一种新观念,即继发性胸廓畸形同样需要手术。

正是因为意识到我工作的意义,尽管一天下来有些疲惫,心中却非常充实,并不感到劳累。

(三)

9 月 4 日共收 4 例患者入院,准备其后的手术。 9 月 5 日的工作是为手术做各种准备。由于以往医院没有开展过这样的手术,而手术需要一些特殊的材料与器械,因此有大量繁琐的工作要做。

胸外科的医生护士在为手术患者做术前的准备。 4 位患者都很配合,对第二天的手术非常期待。

中午时成都一位患儿的母亲与我联系,说一定要把孩子带来康定让我看。成都到康定有 4 小时车程,而且 318 的路况不佳,开车过来非常辛苦。我劝她不要过来,但她态度坚决,说一定要来,我只好答应。

这位母亲和她老公、婆婆一起带着宝宝过来时,已经到了晚上,一家人见到我非常激动。我与他们在酒店的大堂坐下,然后开始为宝宝做检查。宝宝今年 6 岁, 2 年前在其他医院做了手术,术后家人对效果不满意,希望我能给予帮助。

宝宝的手术确实不算完美,两侧稍有凹陷,左前胸壁还有突起。孩子的母亲显然是个完美主义者,希望我能再做一次手术解决这些问题。但是,这些所谓的问题并不是太大的问题。漏斗胸病变的特征是凹陷,只要能把凹陷消除掉,就基本达到了目的,所以这位母亲的顾虑基本上是多余的。

当然,我非常理解家人的心情,但这只能说是 Nuss 手术自身的缺陷,我曾经反复解释这样的道理,要想将中间的凹陷撑起来,作为支点的两侧胸壁就必然被压低,这是“杠杆”工作时必然的代价。 Nuss 手术的钢板就是一条杠杆 ,如果患者骨骼不够坚硬,就一定会出现侧胸壁的凹陷,所以这样的问题是不可避免的。

这位母亲问我能不能用 Wang 手术再做矫正,这显然没有必要。母亲直呼后悔,说要是能晚 2 年做手术就好了,因为现在的 Wang手术完全可以避免 Nuss 手术的弊端。我理解她的心情,但是,很多事情是无法预测的, 2 年前的她怎可能想到 2 年后的今天会有更好的手术呢?

晚上收到一位母亲的留言,非常焦急,说她的儿子在某医院做手术,一早进了手术室,直到晚上还没有出来。医生说是大出血,命在旦夕,求我给予帮助,救救她的孩子。

这母亲的遭遇让我非常同情,但是,作为一个外科医生,在数千里之外,我如何能抢救孩子的性命呢?我除了安慰,什么都做不成。 

到了晚上 10 点钟,这位母亲又发来信息,告诉我孩子已经离世,我表示十分悲痛,只能继续安慰。

(四) 

9 月 6 日共有 4 台手术,这样的手术量对我来说本没有任何问题,但由于当地的条件有限,再加上有两台继发性胸廓畸形手术,我很清楚,这天将有一场硬仗。

我不到 8 点便到了胸外科,我竟然第一个上班,他们本院的医生 8 点半上班。这让我浮想联翩。在我自己的医院工作时,我几乎每天都第一个上班,而且几乎是全院第一个上班的员工。而到了外院开刀,我竟然还是上班的模范,看来, 不管到哪里,不管到什么环境中,我都是一个守时间守规矩的好员工。

等他们的工作人员交完班,我便与肖主任一道进了手术室。第一台为 4 岁的漏斗胸藏族小宝宝。麻醉师非常出色,我们进去时已经麻醉完毕。我们以最快速度消毒铺巾,然后开始手术。

卢医生在我的科室进修过,配合比较熟练,因此由他当一助,肖主任和达尔布副主任当二助和三助,阵容绝对强大。

我们对此患儿实施的是 Wang 手术 ,这是我在中国西部地区完成的第一台 Wang 手术。术中每操作一步,我都要给大家讲解手术的要点、道理和注意事项,因此该手术完全是台教学手术。但讲解并没有影响手术的速度,从切皮到关闭切口,前后只用了 20 分钟,虽然这样的速度不是我自己的最快纪录,却让在场的所有人都惊呼不可思议。两位专门从成都前来观摩手术的朋友更是感觉震撼,坚信 Nuss 手术已经完全落伍(图 9 , 10 )。

图 9 , Wang 手术患儿术前的照片。 

图 10 , Wang 手术术后的胸廓外观。 

说 Nuss 手术落伍显然有些偏激,我是不可能这样认为的。于是在第二台手术中,我们再次老老实实地采用 Nuss 手术塑形,不过我们不可能墨守成规,我们用的是融合了很多我们自己特殊技巧的 改良 Nuss 手术 。

第二台手术患者为女性, 30 岁,重度漏斗胸。按照我们自己的常规,我先于两侧胸壁做了切口,放了两条钢丝牵引线,而当我开始做隧道时,发现了大麻烦,患者左侧胸腔严重粘连,脏层与壁层胸膜完全融合,几乎没有办法完成隧道。术前片子上并没有任何胸膜增厚或者胸膜炎的征象,这样的发现完全出乎意料,为手术带来了巨大困难。

胸膜粘连是 Nuss 手术致命的硬伤,任何人遇到这样的问题都会头疼。但是,我并不会为这样的问题而紧张,因为我有非常成熟的解决问题的方法,这方法就是再做第三个切口实施辅助。有了这样的切口,粘连便可以被逐步分开,从而使手术变得可行。

不过,我并没有采用现成的技术,主要的原因在于,这个患者是位如花似玉的漂亮女孩,多一个伤疤在我看来简直是犯罪。于是,我便宁愿让自己受难为了,我没有做第三个切口,而是 坚决要从现有的两个切口完成手术。我要在没有胸腔镜辅助的前提下,完成这几乎不可能完成的手术。

决心已定,我在手术内十几个人二十几只眼睛的注视下,坦然地,毫不拖泥地,十分潇洒地,敏捷地,完成了两个隧道的构建,并轻松放置两条钢板的导引管(图 11 , 12 , 13 )。此操作完成,手术室里响起了掌声。

图 11 , 30 岁的漏斗胸患者。 

图 12 ,术前的 CT 检查。 

图 13 ,术后的胸廓。 

头两台手术做完,中场休息时,我看到几个人都在发朋友圈,各种赞美之词随着网络散发出去,瞬间点赞的人蜂拥而至(图 14 , 15  , 16 )。 有人在打听如何做 Wang 手术,有人想分享手术的视频,有人想立即找我做手术。大家热情高涨,本来已经稍有疲惫的我,对后面的两台手术又充满了期待。

图 14 ,朋友圈里大家在疯传我们手术的消息。 


  图 15 ,朋友圈里继续传。

图 16 ,朋友圈里还在传。 

其实接下来的两台手术才是最大的挑战,这两台手术与前天做的那台手术相似,同样是脓胸后的胸廓畸形。但是,与前两台手术相比,显然有更大的难度。

前天的手术做完后,我做了长时间的反思,对手术的设计进行了重新的设计,并与肖主任和卢医生做了深入的探讨,对手术的各个细节做了认真的设计。这些工作使我对手术更有信心,尽管知道手术困难重重,但我相信,肯定会获得满意效果。

接下来的患者是 190 身高的藏族小伙子,几年前开始患脓胸,未系统治疗,近一年来发现右侧胸廓整体凹陷,脊柱也开始侧弯。这个患者的适应征非常明确,必须尽快手术,否则会导致各种严重的问题。

术中采用左侧卧位,切口依然位于胸大肌外侧缘与肩胛骨前外侧缘之间。术中我们将第 3-7 肋骨游离,入胸后,发现胸膜严重增厚。将脏层和壁层的胸膜剥脱,然后切取自体结构,分别将第 3 、 4 、 5 、 6 肋骨加长,用钢丝调整肋间宽度并适当固定。充分止血后,关闭切口。患者由侧卧位转为平卧位时,我们发现右侧胸壁尚有局限性凹陷,考虑为凹陷附近肋软骨凹陷所致。于是在凹陷中部再做切口,切口长 2 cm ,游离局部的两条肋软骨,向前胸壁正中和右侧胸壁做隧道,将一条钢板放入隧道后,用钢丝提拉肋软骨,凹陷消失,关闭切口。患者胸廓整体恢复正常形状,手术结束(图 17 , 18 , 19 )。

图 17 , 190 身高的藏族患者术前胸廓。 


图 18 ,术前的 CT 检查。 

图 19 ,术后的胸廓外观。 

由如上的操作可以看出, 手术中后来增加的操作,完全是 Wang 手术的内容,由此使得该手术又多了一种新使命。

在完成第 3 台手术的过程中,我们发现一个非常重要的问题,由于纤维板的增生,下位肋骨的肋间隙首先被拉紧,这使得胸廓整体塌陷,尤以下位肋骨明显。而对于凹陷并不严重的患者来说,肋骨的长度似乎并不短,只是由于肋骨走向发生了改变,才使得胸廓整体外观发生变化。这无疑是一个重大发现,这个发现的意义在于: 既然肋骨和肋软骨的长度没有改变,改变的只是其方向,那么,正确的矫形方法应该是,只要改变了肋骨的方向,畸形就可能得到矫正。

有了这样的重大发现,在第 4 台正式开始之前,我们已经有了新的手术方案,并坚信这个方案对于并不是非常严重的畸形来说,将更为合理。

第 4 台是同样是脓胸合并胸廓凹陷畸形,病变同样在右侧。 为了同时观测到侧胸壁与前胸壁塑形的效果,并使左侧胸壁能作为塑形的参照,我们采用了半左侧卧位。这样既可以完成胸腔内和胸壁的操作,还可以使左右胸壁同时得到观察。

考虑到不需要做肋骨延长的操作,也就是说,不需要对每一个肋骨做显露,我们没有再采用侧胸壁纵切口,而是在右侧乳腺组织下方做斜行切口,先显露第 4 、 5 、 6 、 7 肋骨,然后分别先后于第 6 、 5 、 4 肋间进胸。

术中见下位多条肋骨间隙缩窄,肋骨几乎融合在一起,胸膜严重增厚,右侧胸腔内有一个 15X10cm 大小的包裹,其中有积液,非脓性。包裹的四壁均为增厚的胸膜,最厚处达 3cm 。

清除增厚胸膜,切断肋间的纤维板,充分游离各肋骨。将一条钢板塑形成合适的弧度,中间端置于胸骨下端的前方,钢板的主体位于第 6 、7 肋骨的深面。 表面上看,这种操作类似 Nuss 手术的操作,实际上却是我们发明的 Wenlin 手术,该手术使右侧胸廓塑形的操作变得格外简单,而且有了很好的效果 (图 20 , 21 , 22 )。

图 20 ,第 4 台患者术前的胸廓。标出的位置为凹陷最深处,乳腺深部胸壁也明显凹陷。 

图 21 ,术前的 CT 检查。 

图 22 ,第 4 台患者术后的胸廓。 

第 4 台手术做完,已经是晚上 7 点钟(图 23 )。 走出手术室,尽管非常疲惫,但想想完成的手术,想想每一台手术都堪称我的杰作,心里甚是满足。

图 23 ,完成最后一台手术。 

康定是个好地方,山很高,天很低,水很清,人很美(图 24 , 25 )。 康定因为《康定情歌》出名,情歌惹人遐想,于是便有了爱情标签: 情城火锅店,爱情刀削面,情哥剃头店——城市如此深情,应该最适合旅游,适合休闲, 但我却整整忙碌了 4 天,我是在为康定的病人忙碌。

图 24 ,康定的折多河和街道。 


  图 25 ,康定的夜晚与不远处跑马溜溜的折多山。

很显然,我来的目的似乎与这个城市的主题十分不符,尤其是 9 月 6 日那天,等我做了整整一天的手术,等我拖着疲惫的身子回到那个名叫天路情谷的酒店,等我打开微信,看到我的亲人们发来信息,祝我生日快乐时,我忽然意识到,我竟然在康定繁忙的工作中度过了我的生日。

这是我一生中第一次一个人过生日,想起远方的亲人,心中虽然掠过一丝凉意,但很快欣慰起来:这个特别的日子里,能忘我地投身于我热爱的手术中,而且来到如此美妙的地方做手术,这也许是我一生中最浪漫的事。

感谢康定,

感谢你的浪漫与柔情。

(王文林,广东省第二人民医院胸壁外科主任)

本文内容 | 胸壁外科   王文林

编辑 | 院办宣传科   朱   健 

校对 | 院办宣传科   朱璐诗

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本文来自众说号,仅代表健康界众说自媒体观点。
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