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ECMO患者在ICU的那些事儿(下)

2018-09-14
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血液学抗凝应从术后1天开始使用肝素,目标PTT达到45~55秒。可用于监测抗凝的指标有很多,包括抗Xa,ACT,和PTT;PTT是床边性价比最高的检查。

血液学

抗凝应从术后1天开始使用肝素,目标PTT达到45~55秒。可用于监测抗凝的指标有很多,包括抗Xa,ACT,和PTT;PTT是床边性价比最高的检查。在我们中心,插管时给予肝素5000到7500U,ECMO术后1天开始肝素维持。我们在抗凝目标是45~55秒,无论是VA还是VV ECMO。如果病人发生出血性并发症,在ECMO全流量的状况下,抗凝是可以被暂缓的。若果存在活动性出血,可以暂缓肝素滴注6个小时来减少出血,如果存在大出血,可以再暂缓肝素滴注24小时,如果存在进行性的后腹膜、胃肠道或气道内出血。可以考虑外科或介入手术纠治出血部位。VV ECMO运转时,抗凝可以被暂缓更长时间,因为卒中的风险与管道无关。VA ECMO时,无抗凝期的延长会置患者于栓塞的危险中。如果鉴于ECMO低流量,心脏停搏,或肺栓塞病史,抗凝指标PTT应适当延长至55到65秒。必须严密监测ECMO管道,有无血栓或纤维蛋白形成。管路耗竭常发生于氧合器氧合不佳的情况下而不是ECMO低流量时。更换氧合器时,无需额外的肝素饱和量。

血红蛋白应维持在8至9g/dl的水平以上优化氧供。在ECMO开始运转时,由于管道预充对血液的稀释可能会引起血红蛋白下降。ECMO管道的最小预充量可降至400ml,这取决于管道的长度和管路的设计。插管后短期内血红蛋白的持续下降可能提示存在主要血管的损伤,可能需要立即行影像学检查。

可以观察到泵引起的血小板消耗,如果没有出血以及血小板计数大于50000(B/L)。如果怀疑存在肝素诱导的血小板减少症,应行PF4检查和血清素释放实验,在更换其他昂贵的抗凝剂前有必要请血液科会诊。

感染

在术后阶段,除非明确存在感染,抗生素并非必需使用。ECMO患者在监护室病房内处于易发生获得性感染,包括导管相关性感染,Foley导尿管感染,以及呼吸机相关性肺炎。对ECMO的全身炎性反应而表现为发热以及白细胞升高,但是所有的发热需要引起注意。是否需要开始经验性抗生素治疗有待进一步的降钙素原检查。我们之前的研究证实降钙素原水平与是否存在感染高度相关。我们相信基于降钙素原的抗生素治疗方案经济价值更高;培养结果最多需要5天,而降钙素原结果在采样后当天即可得到。降钙素原水平大于5mg/dl提示存在感染,以及使用广谱抗生素开始经验性治疗。对于ECMO支持患者的护理常规包括,每天对插管部位进行评估,定期更换插管部位的无菌敷料,尽可能地减少对插管的移动。

据报道拔管后全身炎性反应综合症的发生率接近60%,需要引起重视以及对发热的诊断检查。在我们这组患者中,约80%的患者存在发热,约70%的患者白细胞升高,约50%的患者需要加大正性肌力药物支持剂量。经培养检查证实感染的患者存活率更低。

神经学

神经系统损伤是ECMO的具有毁灭性的并发症,也是ECMO支持患者死亡的常见原因。血栓可以源自主动脉插管部位,或ECMO管路。抗凝会增加颅内出血的危险。在ECMO转流中或转流前的低氧血症或大脑灌注不足都可能导致缺氧性大脑损伤。

在ECMO支持期间,大多数患者都处于深度镇静中,加大了完成神经系统检查的困难,尽管每日暂停镇静。使用NIRS行脑氧饱和度监测是一项重要手段来发现大脑灌注不足,有助于尽早发现神经系统损伤。在ECMO过程中应监测局部氧饱和度(rSO2)。rSO2数值降到40以下或者rSO2与基线值相比,下降幅度超过20%,变化具有意义;这依赖于使用的设备和标准读取。双侧rSO2降低可以反应全身性的事件,如低灌注压和/或低氧血症,一旦发现应立即处理,如增加灌注压力和流量,以及通过ECMO或呼吸机调整氧合,以及检查血红蛋白浓度。一侧rSO2降低或持续双侧rSO2降低除了这些处理,还应警惕栓塞性并发症。迅速行CT检查可以排除神经系统损伤。

住院病人转运

在ECMO辅助期间,有时必须在院内进行转移。患者可能因各种原因需要去手术室,CT检查,介入放射学检查,导管室。转运需要一个配备标准监测的专业团队包括护师,灌注师,和呼吸治疗师。虽然我们的ECMO程序并不常规需要一位灌注师在床边,为了以防突发的机械问题,在转运过程中灌注师必须陪伴所有的转运。泵的故障非常罕见但可能在转运过程中发生。如果ECMO一旦停泵,应立即使用手摇柄,毫不犹豫。一个人持续转动手摇柄维持ECMO,灌注师可以重启ECMO机器或拿来一套新的管路。

家庭参与

  向家属解释ECMO支持的流程,风险和收益对内科医生而言是不容易的,尤其是向家属强调ECMO是一项为了康复、治疗或撤离的支持设备。让家属感到希望但在紧急状况下实现目标是非常困难的。护师和其他相关人员在照顾患者的时候,应用非专业性的语言向他们解释ECMO管路以及ECMO的必要性。我们必须强调ECMO并不是标准治疗方式,患者的循环、氧合和CO2的清除都依赖于系统。每天应该向家属更新患者的状况,对预后给出意见,诸如痊愈或部分康复,需要长期心脏辅助设备而过度到做出决定,无治疗意义,或者长期来看需要行移植。社工,护理,宗教人员,以及临终关怀都在保证患者家庭幸福的过程中起到自己的作用。

文章来源于体苑新知

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本文来自众说号,仅代表健康界众说自媒体观点。
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