台湾专家讲述台湾医院如何做精细化管理(中)

《精实医疗》这本书来自于美国的一个学者，他们从不同的角度解读。应该是2004、2005开始，美国的学者开始引用了精实管理的观念。在医院内部临床开始做精实医院精实医疗改善，第一个环节是从检验流程开始，医院做很多的检查，在医院里面的工作人员要非常多，在检验室里面做非常多的动作，不同的设备要做生化，要做很多其它检验，这个动作花费了非常多时间，最后才能让病患的检查报告显示数据。在美国的医疗费用成本是非常高的，他们是用商业医疗保险，非常的昂贵；所以医院内部对这样的问题非常的重视，希望借由精实管理的方法来得到解决，把精实管理的理论导入医院，缩短它的路径。

所谓的临床路径，检查的路径，治疗的路径，病人等候路径等等，通过缩减流程，减少路径的切入，能让医院真正管理有成效，管理能够有所提升。各位有机会可以去看看精实医院方面的书籍，里面经常会提到很多的动线。过去我们在医院里面就看到很多人在做，但是很少去记录动线这个东西。就像一个GPS，我们用了导航系统，有很多的路，那医院里面每个人都会有产生的动线，有医师、有检验、有病人都有不同的动线，而这个动线当你把它绘制之后，你就会发现有很多所谓的有交通拥挤的地方，有动线阻塞的地方，有动线重叠的地方，这就需要我们去思考如何用一些好的方法来改善，减少动线的拥挤，甚至能够做分流；各位有机会一定去看下医院里导入5S的管理，其中整理整洁清洁等各方面的5S规范的动作，就能够呈现出来的一个手法之一。

台湾医院跟我们内地大陆都是一样的，我们医院遇到了一个很大的挑战，也就是医疗费用不断的高涨。那在医疗费用不断高涨的情况之下，台湾的医保局跟台湾的健保给我们的费用却是不断的管制！在过去我们能够不封顶的尽情的做治疗，并没有考虑这么多；但是在医保跟健保局财务的封顶的设计之下（台湾是以封顶为设计，目前大陆也开始逐渐在采用这样的以低压临床路径在做封顶），在这种封顶的设计之下，我们如何来做到有效的把控，有效的优化医院内部管理的成本，以及优化内部的管理品质是我们重点思考的对象。那现在大家遇到最痛的地方就是药品的采购，现在国家逐步把每一个药品做国家定价。过去的药品有所谓的加成的一个利润，但是现在的药品完全没有利润可言。那台湾当然有一部分药品的采购，就是各个公立医院或者非公立医院（民营医院）都做所谓的集体采购，而集体的采购当中还具有一定的议价权。由此可见有一定的药品利差能够提供医院的一个利益的补充。那现阶段所遇到的两票制药品的零价差，在国家药品的目录的控制之下，要从药品上面得到一个有效的补充是不能了，所以我们现在要思考的是如何做好医院管理中绩效与精实之间的有效对接！

透过精实管理的观念跟手法来解释每个环节的成本，解释每个环节能够再提高的绩效，用既有的人力结构之下能够做更多的事情，能够有更多的产出，而要实现这样的目标的话我们就必须要引用一些新的工具，像现在有自动化AI互联网这样的工具来为医院创造更多元化的收益和效益。透过这样的一个精实管理的观念之下，医院就能够很充分的自主的盘点，了解自己到底还有哪些能够增长的地方，而这个增长不完全是财务上的增长，还要兼顾管理品质的增长，医疗品质这一指标的提升，能够很好的促使医院成为一个区域的医疗典范，那这样的典范对医院的整个竞争力是非常重要的。因为医院面对的竞争还是很大的，竞争有来自于内部的竞争，也有来自于外部的竞争，那内外部的竞争当中，其实都应该要好好的去调节与改进。对医务工作者可以采取提高其岗位福利，改善他现有的工作环境等措施；对病患而言，我们可以尽量缩短一些医疗服务等待的时间，改善病患的就诊环境等等。对医院而言，我们可以提高病床周转率，降低药品的仰赖度，提高医疗技术水平；如果整个医院精实化管理改革的措施能够实实在在的得到落实，那么我们可以预见到医院医疗品质跟竞争力将会得到极大的提高。

近期看到一个国际新闻，梅奥诊所又再次获得美国医疗品质的第一名。这样的一个第一名取决于他对医疗临床的精实化掌握得非常的清楚，这个我们在相关的管理个案文献当中，都能阅读了解到。我们很清楚的是，在梅奥诊所对精实医疗的掌握跟执行是非常彻底的，他们非常奉行精实医疗精实管理的观念跟做法贯穿医疗过程的每个环节。所以透过精实医疗精实管理的手法来管理医院，就能够不断地向梅奥诊所这样的诊疗水平靠近。那美国它也是护理人力短缺，也有很多派遣的人力，不少员工满意度低，也过度疲劳。我们讲台湾叫血汗护理，那我们应该让临床实实在在的参与进来，透过临床精实管理，通过品管圈活动的推动，让临床单位能够实实在在的解析自己的工作，能够找到不必要的浪费，消除不必要的流程。这样能让护理人员、临床人员在工作岗位当中能够不断的提升工作质量，提升效率。能够用更少人力就能完成，从而提高医疗服务品质，这也是整个精实管理它的核心的观念！它不强调要去做裁员，但他强调要尊重人性，尊重我们管理者以及工作中的彼此之间各个岗位的效益跟满意度。国内在过去的这两年一直在强调DRG的推动，就是希望透过对医疗的疾病以及诊断来做费用的掌控，而且需要做一个统一的定价。同时也是要做一个优化管理的想法，这个部分其实跟精实医疗精实管理的观念是一致的！

所以各位如果能够在今天聆听了精实管理的观念之后，带回各个岗位当中，如果能够落实，对于国家分级医疗政策以及DRG管理都有足够的应变能力。简单的来讲，医疗品质的定义，以台湾来讲，就是符合病人的需求，病人可以方便地得到最佳医疗结果，让病人跟家属都能够满意，而且在成本跟效益当中都得到合理化，成本跟治疗效益得到合理化，这也就是我们讲的精实医疗最终的一个宗旨跟一个核心的价值所在！而根据我们看到的加拿大的相关文件资料，提出每年健保治疗，其中每年有多达2.4万的手术用药跟医院的内部的感染数，其中每九位患者中有一个患者就是住院期间感染的，现在有这样的美国案例、加拿大案例、台湾案例、大陆案例。回头来看：为什么照顾品质会有这样的风险，其实都是来自照护工作的超量负荷，过度疲倦而导致工作人员的疏失，忙碌而导致工作盲点，而这样医疗风险绝对不是我们医护人员主观上想要发生的，而是在整个管理工作的分配跟资源配置当中，没有做最好的精实匹配，导致人员分工不均，忙的忙死闲的闲死。那透过精实管理，可以实实在在的帮助医护人员提高临床工作效率和效益，看到整个风控的结果！

在台湾非常强调这样的观念，从门诊住院急诊每个环节都要实实在在的检视，检视整个药师的工作量，技师的工作量，医师的工作量，护士的工作量，各方面都逐一去做检视。我们需要的是监控病人的等候时间，监控拿药的时间，监控挂号的排队人数，监控各个环节的时间，那通过这样的监控采集，甚至有目标性的去降低。以降低10%，以降低20%，降低30%，逐季度的逐年度的追求，这样的降低跟改善！透过这样的手法，我们追求精实化的管理跟精实化的品质！通过这样发展就能够有实实在在好的成效。那台湾医院在过去整个发展的过程当中，就产生了很多的品管圈活动，院内的品管圈活动，院外的品管圈比赛。看到大陆这几年也开始做品管圈活动，这是一个非常好的开始。

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