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男神院长 医疗创新先锋
同济大学附属第一妇婴保健院院长,主任医师,博士研究生导师,上海市产前诊断中心主任。
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院长日记之产科不适合做分级诊疗

2018-09-12
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段涛 个人

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虽然分级诊疗理论上是一种很好的制度安排,但不是每一个科室都适合做分级诊疗的,产科就是其中之一。

ZF喊了这么多年的分级诊疗,医院也号称在做分级诊疗,但是由于很多的配套制度跟不上,利益不能在一起,虽然人在一起了,但心是不会在一起的。

分级诊疗的现状是:理想很丰满,现实很骨感,分级诊疗被做成了分段诊疗,没有达到原先设定的目标。

虽然分级诊疗理论上是一种很好的制度安排,但不是每一个科室都适合做分级诊疗的,产科就是其中之一。

产科是必须住院生孩子的

从性质上讲,   不需要住院的疾病更适合分级诊疗,当然部分需要住院做手术的外科病人和内科重病人也是可以分级诊疗的。分级诊疗通常是需要可以双向转诊的,但是怀孕生孩子基本上是单向的,因为她们是百分之一百需要住院生孩子的,目前在中国是无法回到社区生孩子的。

产科的很多化验检查、孕期咨询和手术性操作是很复杂的

适合分级诊疗在社区就诊的通常应该是诊断明确,病情稳定,治疗方案确定,不需要复杂的化验检查,不那么复杂的疾病。

现在的产科已经变得很复杂,化验检查手段也很专业、复杂、耗时,已经进入了分子遗传学的时代和胎儿“小畸形筛查(微结构异常)”的影像学诊断时代。例如早中孕期的唐氏筛查,早孕期的NT超声检查,无创胎儿DNA的检测,这些先进复杂的技术手段连普通的产科医生都不一定能说清楚,就更不要说社区的全科医生了。而且这些实验室筛查和影像学检查是每个孕妇都要做的,一旦被判断为高风险,还要面临各种侵入性手术的选择和临床遗传学的咨询,这所有的一切在社区都是无法完成的。

社区是没有这些设备、技术和专业人士的。

也许会有人会说,不要紧啊,孕妇可以在社区就诊,做唐氏筛查、做无创胎儿DNA的检查、做胎儿畸形的超声筛查、孕期用药、遗传咨询、母儿并发症的风险评估预测预防都可以到上级医院啊,或者是我们抽了血送到三级医院啊。

这哪里是分级诊疗,这分明是分段诊疗,  不仅  增加了患者来回跑的麻烦,很多东西还要来回扯皮,因为沟通的不协调,说法的不一致,  还会  增加误诊漏诊的风险,大家都负责就变成了没人负责。      

产科的病情是可以随时变化的

一开始看上去很正常的孕妇,后面是有可能会发生各种并发症的,例如会发生流产,会出现子痫前期(妊娠期高血压疾病),会发生早产,会出现妊娠期肝内胆汁淤积症,昨天还挺好的孕妇,今天就可能出现明显的异常,病情是有可能急转直下的。

这些并发症部分是可以预测和预防的,是需要专门的知识和技能的,社区的全科医生是无法handle的。        

产科是需要连续诊疗和持续照护的

孕妇从早孕到产后需要经历很多的化验检查,要过很多的关口,可能会出现各种的并发症,分娩时也可能发生意外,产后还要考虑母乳喂养可能遇到的难题,还要考虑避孕,还要考虑多久以后再次怀孕生孩子,还有可能出现产后抑郁症……。

这最好是能够由来自同一家医院,同一个医生团队或同一个医生的连续诊疗和持续照护。

在不同的医院,不同的医生之间来回的奔波是不安全的,也是不人性化的。

在国外产科也不是分级诊疗的

在欧美国家,每个孕妇都会有自己的医生或者是助产士,你可以在私人诊所就诊,也可以在社区医院或者是大医院就诊,你可以在社区分娩,甚至是可以在家分娩。但是你每次看的都是同一个医生或者是助产士,有了专业的问题TA们会把你转诊到专家或者是大医院那里,TA们能解决整个孕期和分娩期绝大多数的问题,不会让你到处跑来跑去,社区和私人诊所的医生水平和大医院医生的水平基本上没啥大的区别。

分级诊疗的成功前提是     统一的指南,统一的管理系统,统一的信息系统,统一的医疗水平,在中国还要解决另外一件事情,这就是统一的利益。

统一的临床指南:

不管是哪一级别的医生,都要按照和国际接轨的,有循证医学证据的临床指南来诊治患者。

统一的管理系统和信息系统:

最好有统一高效的信息系统特别是电子病例系统,合理的转诊规定。

医疗质量的均质化:

在多数情况下,同一个患者,无论看哪个级别的医生,诊疗方案是一致的,诊疗质量是一样的。

即使能做到所有这一切,产科还是不适合分级诊疗,这是产科的性质所决定的。

我曾经听说不少地方在准备做产科的分级诊疗方案,这太外行了,也不太负责任了,特此写本文提醒各位“  砖家  ”,特别是产科的同行们,不要去做这种不符合学科特点和学科规律的事情。

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本文来自众说号,仅代表健康界众说自媒体观点。
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