DRGs在澳大利亚应用研究（下）

DRGs在澳大利亚应用研究（下）

伴随着社会对医疗服务需求的快速增加，各国都在面临医疗费用持续上涨带来的政府财政支出压力，澳大利亚也不例外。澳大利亚于1984年2月实施了一项称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划，所有本国居民都可以免费享受公立医院的医疗服务，为了缓解政府财政压力，澳大利亚于1988年开始引进DGRs。（PS:澳大利亚DRGs2014年已推出AR-DRGs v8.0版，因材料所限，文中所讲解举例均基于AR-DRGs v5.0版。虽版本不一，但原理一致，请见谅！）

现结合上篇内容，讲解澳大利亚DRGs的具体分组流程。

03   结合编码格式看AR-DRGs分组流程

AR-DRGs的基本分组流程见图1。

澳大利亚分组软件局的数据包括诊断、手术操作、性别、年龄、入院科室、住院天数、新生儿入院体重、精神健康法律状态以及是否当日出院等，相关的概念定义均来自澳大利亚国家健康数据词典。

其中AR-DRGs的DRGs分组器对每一病例可以处理最多30个诊断和30个手术操作，即其每条病例数据可以最多包含30个诊断和30个手术操作信息。

在此基础上，澳大利亚DRGs分组器的分组流程如下： 

步骤1，对病例的入口学和临床特征进行判断；

步骤2，依据主要诊断将病例分入相应的MDC（在分入MDC之前，要判断该病例是否属于9种消耗资源最大而在MDC前先行归入Pre-MDC的病例）；

步骤3，按手术、操作及内科治疗顺序，将病例分入相应ADRG组；

步骤4，再依据该病例所有诊断信息判断其合并症等级的基础上，按等级将病例分入相应的DRG组。

04    澳大利亚错误DRG组的入组原因分析

以上分组是病例信息完全符合规定时的正常分组过程，如果信息缺失或信息间存在逻辑错误关系，最终会将该病例分到错误的DRGs组，也就是数字“9”打头的6个错误DRG组，它们分别是901Z、902Z 、903Z、960Z、961Z 、963Z，详见表3。 

从表3中有关错误DRGs含义可以看出，我们大致可以把这些错误DRGs分为3组：

第一组：901Z、902Z 和903Z，分入其中的病例是由于病例信息所记录的所有手术室操作与该病例依据主要诊断所分入的MDC无关；

第二组：961Z 和963Z，分入这两组的病例是由于依据病案所记录的主要诊断不能让该病例分入相应的DRG组，原因是在澳大利亚疾病编码标准中（ICD-10-AM）有一些编码是不能作为主要诊断的编码，如果在病案记录的主要诊断栏出现这些编码，就会在DRGs分组时，将该病例分入这两个组之一中；

第三组：960Z，是为在主要诊断无效、其他信息缺失或不准确时将病例分入DRGs时设立的。

从以上介绍可以看出，一般来说，第一组与MDC分类方法有关，第二组与编码标准有关，而第三组与编码质量有关。

总结

通过上文，可以看出澳大利亚的DRG分组的依据依然是：主诊断编码和主操作/手术编码，这与中国基本一致。可见无论是国内还是国外，病例首页疾病诊断编码和手术及操作编码填写完整都十分重要，它将直接影响到DRGs的入组，进而影响到后续权重和评分的计算结果。

此外，结合CN-DRGs来看，澳大利亚错误DRG组的入组原因，也与我国部分医院DRG无法入组原因基本一致，主要因素有三：

1.MCD分类是否正确；

2.编码标准：病案数据编码是否符合DRG入组规则；

3.编码质量：病案首页数据填写是否完整及准确。

最后，AR-DRGs的数据源同样来自病例首页，总权重、CMI等指标计算原理也与中国基本相同。

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