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追查真凶:浙二病房里一场悬案的故事

2018-09-06
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浙医二院

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48 小时后, 浙医二院感染管理科主任王选锭教授 发现作为王牌抗菌药的泰能,居然也不能遏制81岁的老吴(化名)的高热。

咳嗽加重、脓性黄痰、体温40℃、呼吸急促、血压下降、全身缺氧 ——对于已经在病房住了近半年的老吴来说,熬不熬得过这一关, 是一个未知数。

48小时 王牌抗菌药为什么没效果?

老吴在一次脑中风后出现了吞咽困难的情况——脑中风后因为脑部的神经多少会受损自然也会影响部分生理功能。住在浙医二院的他在最近一次进行吞咽康复常规训练后,突然不对劲了。

发热、咳嗽、咳黄色脓痰,呼吸急促 ——这明显是体内出现了感染,通俗点说就是“ 体内有炎症了 。”

感染,其实是细菌跑错了地方 ——人体内本身就生存有2000余种细菌,本来相安无事还对人体有益,但若本来在大肠里的细菌跑到了肺里,或者本来不该有细菌的地方跑进了细菌,那这些“好细菌”就成了“致病菌”。

常规来说王牌抗菌药泰能对于老吴这样的肺炎应该在48小时内即有效。但出乎意料的是,在48小时后老吴不但没好转,反而出现病情加重、感染性休克,紧急拍摄的肺部CT也证实“两下肺严重感染”。

当泰能也不能抑制严重的感染后,面对来势汹汹的感染和风烛残年的病躯,王选锭教授被叫来会诊。而这时,在使用泰能之前留取的浓痰做细菌培养结果也出来了。

初步的细菌培养结果显示了三个“嫌犯”——流感嗜血杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、马链球菌 。最终培养和药敏结果还要等次日才能出结果。

“他们都不是。”

为什么?不是都细菌培养出来了吗?

先说流感嗜血杆菌,这是一种相对敏感的细菌,通常会在社区感染病人痰中检到,而老吴在医院已经住了近半年没外出,不可能感染该菌;还有一个最直接的证据——如果确实是该菌感染,完全可以被泰能打败。因此,可能是毒力较弱的口咽部定植菌副流感嗜血杆菌而已;

再说洋葱伯克霍尔德菌,虽然它的培养显示数量最多,但是它的毒力低,不可能造成如此严重的感染性休克;

最后说马链球菌 ,这类细菌通常存活于口腔中,只有进入血循环中才会“变身”致病菌,所以它的存在很可能是取样时被不小心污染所致。

“等不及最终的培养和药敏结果了,要赶紧再找找原因。”排除了以上三个疑似的“元凶”,老吴这次肺炎的“真凶”到底是谁呢? 有果必有因,在感染工作中, 如果说细菌培养是找敌人,那药敏结果就是挑武器。 在培养和药敏都缺乏可靠结果的情况下,要找到“真凶”实在是太困难了 。

已经过去2天了,老吴能否撑过后面的几天呢?

一个月前 真凶是“闭门造大厦”的“大魔王”

仔细看了老吴刚拍的肺CT片之后,王选锭教授发现在白茫茫的炎症病灶中似乎还混有钙化斑点在里面。“该处应该有慢性感染!查看之前的CT片!” 一个月之前的肺CT在电脑上找到了,右下肺确实存在钙化灶,而且显示有明显的支气管扩张情况。

那“真凶”很可能是慢性定植在右肺里的细菌!

所谓的细菌慢性定植是指在原本无菌的部位,细菌不小心跑进去了,由于“逃不出去”就长期定居在该处,慢慢适应该处的环境,与人体共生了。只要该处细菌不大量繁殖,就不大会出现明显炎症。

铜绿假单胞菌——是支气管扩张慢性定植中最常见的细菌,而且毒性强、对泰能耐药也不少。 那么老吴这次的肺部感染会不会是铜绿假单胞菌引起的呢? 光猜测不行,人命关天,得进一步查找证据!

王选锭随即找出了老吴之前几个月的痰培养结果:果然有!  

在之前4个月中,老吴曾先后有过四次痰培养中显示铜绿假单胞菌存在,而且对泰能都显示耐药。看来老吴的铜绿假单胞菌感染证据确凿了。

但是为什么这次细菌培养中没有它?

王选锭教授分析:

本来扩张的支气管里慢性定植的铜绿假单胞菌可以通过自主咳嗽随着痰液被带出,因此没有造成严重的感染,只是症状较轻的慢性感染。但中风后的老吴吞咽功能受到了影响,吃东西或吞咽训练时食物等不小心会掉进支气管里,而最容易堵住的就是本来就扩张病变的支气管——堵住的支气管把铜绿假单胞菌“逼急”了就开始疯狂繁殖,感染就严重了。

而本次培养中数量最多的洋葱伯克霍尔德菌和铜绿假单胞菌是相近菌,因为当时还只是初步培养结果,很可能被互相认错,这很正常。

“撤了泰能,上头孢他啶。”把高档抗菌药换成低档的,先不说铜绿假单胞菌是否是“元凶”还未知,从高换到低本身就很冒险——  要是换的不对,老吴另一只脚就真的进鬼门关了。

12天 是谁又卷土重来?

2天后老吴的体温和炎症指标如期下来了,最终的药敏结果也出来了,头孢他啶敏感,证明判断正确、用药有效!

虽然老吴的体温降下来了,但是仍然有痰。而在之后7天的4次痰液细菌培养显示,生长活跃期的铜绿假单胞菌数量明显减少了,但非活跃期的依然存在,考虑到铜绿假单胞菌的“顽固性”、“凶猛性”,王选锭决定抗菌疗程延长到14天。

可偏偏在第12天,老吴出乎意料地又严重了。咳嗽咳痰又复出现,痰黄白且痰中带血,右侧湿罗音消失了但左侧肺部湿罗音明显增多。虽然培养结果还有铜绿假单胞菌,但马上复查的肺CT显示右肺的感染已经明显好转,但左侧肺感染较头孢他啶使用前明显加重,那这次突然“发狂”的左肺又是什么状况?

“不可能是铜绿假单胞菌,很可能是肠杆菌科细菌。”

为什么?

说起来,还是老吴的中风后遗症。因为中风让管理气道开合的会厌不灵光了,不仅口腔里的东西容易掉进肺里,消化道的液体也容易返流误吸进肺——肠杆菌科很可能就是在这种情况下侵入的。

那为什么之前左肺不爆发?

一来铜绿假单胞菌“很凶”,所以在菌与菌的竞争中抑制了肠杆菌科细菌的繁殖;二来头两天用的泰能可以把左肺的肠杆菌科细菌大批杀死,而头孢他啶一开始对肠杆菌科细菌也可能是有效的 。

但是, 细菌很聪明,在与抗菌药作斗争的过程中会发生变异,逐渐让自己变得强大、让药物失效。 在头孢他啶使用过程中,肠杆菌科细菌就可能因逐渐产生水解酶慢慢地让头孢他啶失效了,从而开始在没有铜绿假单胞菌竞争的左肺大量繁殖。

但就算以上都对,这也仅是王选锭的推测——没有痰培养细菌结果的支持自然没有药敏的支持。

“撤头孢他啶,上泰能。”

又换回泰能?!就基于上面的推测?能行吗?

什么是最宝贵的稀缺资源?

老吴是幸运的。2天后症状明显好转;11天后,病情彻底稳定的他撤下了所有的抗菌药。

当初为什么不一开始就泰能和头孢他啶一起上?

“首先,这不符合抗菌药的用药原则,能单独解决就不应该联合;其次那样用的话很可能永远也不知道是哪种细菌导致的,今后再次发作的话医生还是瞎子摸象,最后又只能飞机、坦克一起上。”在王选锭看来, 能够精准地找到“跑错了地方的细菌”并有的放矢地选药,不仅可以有效地治病,更可以及时地撤药、避免耐药菌的产生,而且能让医生真正积累临床经验和提升感染诊治能力。

“抗菌药是我们最宝贵的稀缺资源。”近10年来,国际药企巨头都希望能够研发出新的抗菌药,但一无所获—— 我们现在所拥有的抗菌药数量也就数十种而已。

而作为世界上最小的生物体之一,细菌却在不断变化。随着环境的改变,抗菌药的不断使用,细菌耐药性持续增长,我们现在已经迈进了“抗生素后时代”的门槛——越来越多感染上耐药菌的病人将无药可选,这也是为什么我们要遏制滥用、提倡合理使用抗菌药物的重要原因。

在2017年2月,世界卫生组织就公布了一份列有12种“超级细菌”的名单,指出这些病原体对抗菌药产生耐药性,对人类健康构成最大威胁。 耐药无国界——全球化的脚步让世界上的每一个地方都比以往更容易到达,而这也意味着那些有较强耐药性的细菌也更容易被传播到世界各地。

在浙医二院王选锭教授独创的《抗菌药物临床应用决策支持系统》上,医生在开具每一个抗菌药的时候,系统都会通过知识库与规则以及对病人症状体征、检验检查结果、体温变化等进行自动判断,引导医生往最合理的方向前进,一旦有不恰当的抗菌药物医嘱就会被系统自动干预要求转向,并且实时提供抗菌治疗效果分析、细菌检测结果专业解读等专家在线支持—— 这也是浙医二院成为全国抗菌药物管理标杆医院的重要基石。      

有久治不愈又查不出原因的疑难杂症,不妨找王选锭教授来看看。作为呼吸科和感染科主任医师、感染界的“福尔摩斯”、全国抗菌药物管理核心专家王选锭教授,他更希望的是 病人不要随意擅用抗菌药,“找专业的医生,听医生的。”

文章来源:浙江在线健康网

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本文来自众说号,仅代表健康界众说自媒体观点。
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