大趋势下的医院“绩效变革迭代”

国卫医发〔2018〕34号《关于学习贯彻习近平总书记重要指示精神　进一步加强医务人员队伍建设的通知》（以下简称《通知》）发布，改变以创收为核心的收入分配机制，建立以知识价值为导向的薪酬制度成为“大趋势是”。

一、重要指示促使“医院绩效变革”

《通知》提出，首个“中国医师节”前夕，习近平总书记专门作出重要指示，站在党和国家事业发展全局的高度，充分肯定了广大医务人员的重要地位和作用，深刻指出了广大医务人员在增进人民健康、推进健康中国建设、开创卫生健康事业新局面中肩负的重要使命，要求各级党委、政府和全社会关心爱护医务人员，形成尊医重卫的良好氛围。

《通知》强调，习近平总书记的重要指示充分体现了党中央对卫生健康工作的高度重视，对广大医务人员的亲切关怀和殷切希望，是新时期加强医务人员队伍建设的基本遵循和行动指南。学习好、贯彻好、落实好习近平总书记的重要指示精神，对于全面提升医务人员队伍素质，深化医药卫生体制改革，加快推进卫生健康事业发展，具有重大而深远的意义。

《通知》指出，进一步深化医药卫生体制改革，通过规范药品生产流通秩序，推进医疗服务价格改革，完善财政投入政策，改变以创收为核心的收入分配机制。完善绩效考核机制，注重长效激励，稳步提高医务人员薪酬水平，逐步建立符合医疗行业特点，体现以知识价值为导向的薪酬制度。

国办发〔2018〕83号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》，50项重点工作任务推进，23家国务院部委局参与，任务清单分工明确，全力推进医改。第11条任务清单明确提出，及时总结公立医院薪酬制度改革试点经验，推动建立符合行业特点的薪酬制度。

医改新时代，以人民健康为中心到来，对医院以创收为核心的绩效分配机制，提出重大的考验和挑战，医院绩效咋办？

二、为何要破处“以创收为核心的收入分配机制”？

“九不准”及所有医改政策都红灯高悬，政府为何强力推动不允许与收入挂钩，为何医院冒风险与收入挂钩？

（一）国家为何强力破处“以创收为核心的收入分配机制”

1、一是国人的情感不允许

新中国成立以来，党和政府大力举办公立医院，目的就是解决人民群众缺医少药的需求，极大低提高了国民的健康素质，人均寿命得到了较大的增长。随着全民医保制度建立，社会主义优越性也在逐步体现，如果把公立医院办成以追求利润为目的，国人的情感是不能接受的。目前社会各界对公立医院对收入驱动性倾向，是非常不满的。    

2、二是人民群众对公立医院“白衣天使”观念

不为良相便为名医，“白衣天使”是人民对医务工作者最神圣的尊重。随着公立医院改革走过的“漫长曲折”之路充分说明，不考虑民生，单一追求经济驱动，导致医疗关系失范，医患矛盾加剧。

3、三是财政对公立医院财政投入限制

公立医院之所为“公立”，是政府举办的公益性实体，政府有责任和义务，通过财政补助支持公立医院“公益性”，保证公立医院经济的收支平衡，公立医院追求社会效益最大化，绝对不是追求“利润”为目的。

4、四是公立医院“以人民健康为中心”责任使然

公立医院与私立医院不同。公立医院必须善尽社会义务为己任，以广大民众的健康福祉为最大的目标。与私立医院不同，可以追求“利润”最大化，因为资本需要回报，社会资本投资医疗不能善尽社会责任？必须有强大的公立医院做后盾，树立以人民健康为中心。

5、五是公立医院以创收为核心医保无法承受

我国实行的是“低水平、广覆盖、保基本”的全面医疗保障制度，公立医院追求以创收为核心，因为医保控费改革还处在初级阶段，医保基金是不能承受的。特别是大医院追求单位“收益”最大化，虹吸效益越来越强，规模效益明显，分级诊疗落实困难，与医改新政“强基层”政策相悖。 

（二）医院为何不愿意放弃与收入分配机制？

1、政策风险“令箭高悬”为何要闯红灯禁区？

一系列医改新政都明确规定“严禁医务人员个人收入不允许以收入挂钩”。政策高压“令箭高悬”，医院为何还要与收入挂钩，或按照项目点数提成暗渡陈仓挂钩，方式多种多样。主要因为打破与收入挂钩，医院担心收入减少，还没有找到什么方法向收入提成这么简单有效。

2、医院追求“GDP政绩观”使然？

院长见面问什么，你一年收入多少？直截了当，好似身份和能力的象征，在这种“DRP政绩观”的环境下，医院之间相互之间攀比谁的收入高，以收入GDP论“英雄”依然是部分院长的政绩观。还有医院改善就医环境和条件，运营成本大增，院长不追求医疗“DRG”增长也不行。

3、医保支付改革“博弈”？

医保初期支付结算比较宽松，支付结算方法简单，对医院收入管控也不严厉，医院尽可能刺激多增加收入，医保部门希望少支付，是一种“矛与盾”的博弈关系，因为医保部门支付政策大部分还是按照项目后付费结算，医院如果少做项目有可能会影响到医院自己的收入。

（三）医院追求“以创收为核心分配机制”对医院有哪些风险？

1、   政治政策风险

所有与医改相关的文件都明确规定，不允许与收入挂钩，上升到国字头，政策政治风险较高。我在医院做绩效咨询辅导中，各家医院都可以遇到准备好了“人民来信”举报，员工在学政策，有时候我们的绩效管理者忙反而没有员工学习领会的好。风险时刻不在。

2、   增收不增效风险

医保支付政策从后付费，向单病种、DRG等多元复合式医保支付方式转变，医院刺激的增收，有可能被医保扣款、罚款，导致增收不增效。

3、   医疗质量安全风险

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗

质量管理办法》规定：医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。过分强调以收入为中心，有可能不按照医疗技术规范质量，过度治疗、乱检查、乱用药，引发质量风险，上升到法律的层面。

4、   医患矛盾增加风险

一些低收入群体患者对医疗费用的敏感度高，钱化多了要求

也高了，导致医患关系紧张，医患矛盾增加风险。

三、以知识价值为导向的薪酬制度如何构建？

医院面对的压力前所未有，政策风险“令箭高悬”，医保支付制度改革“亚历山大”，倒逼医院绩效分配制度“更新迭代”，如何才能构建“以知识价值为导向的薪酬制度”？

   1、医学知识价值特征

医学知识价值具有四个重要特征，一是知识价值的科学性。科学性是知识价值的根本特性，是知识得以产生、传播、开发、利用的基石。二是知识价值的系统性。系统性是知识价值的一个重要特性，是人们了解、掌握、运用知识的理论概括的重要表现。医务人员通过学校学习，实践总结，掌握了医学知识，逐步形成系统性的医学知识，用这些医学知识和技能，产生对人类社会健康医疗有益的价值。三是知识价值的创新性。创新性是知识价值的又一个重要特性，是人们了解、掌握、运用知识的灵活性的重要体现。由于医学是未知领域很多的科学，自然和社会的运动是一个不断变化发展的过程，因而医学活动也是一个不断深化和完善的过程。这就决定了医务人员是不断学习、掌握、运用知识的过程，也应当是一个不断进步与发展的过程。所以，医学需要不断丰富与创造新知识，不断开发与利用知识的新价值，在与时俱进中充分发挥知识的巨大作用。四是知识价值的应用性。知识的价值不仅有助于人们认识世界，而且有助于人们改造世界。应用性亦是医学知识价值的一个十分重要的特性，是人们学习、传播医学知识目的性的重要体现。认识医学知识价值的科学性，把握知识价值的系统性，强化知识价值的创新性，就是为了拓展知识价值的应用领域，深化知识价值的应用程度，从而充分发挥知识价值的巨大效能，满足人民健康医疗的需求。

2、医务人员知识价值的主要形式

医务工作者特点所决定，具有风险高、压力大、劳动强度大、学习成本周期长等特点，是一个高投入、高技术、高风险的职业，理应获得合理合法的高收入。尊重医学科学规律，尊重知识和技术的价值，让医务人员实现与创收脱钩，回归以医价值为导向的收入分配体制，通过正当途径获得有尊严的收入，体现优劳优得，优绩优酬。医务人员的价值包括：

（1）资历价值

医务人员医学知识包括学历和职称以及科研学术作为评价要素，一般来说学历职称越高价值越高，科研学术水平成果越多医学价值越高，结合医学知识考核评价，综合评估医学知识价值。

（2）经验价值

医务人员临床经验，由于医学具有一定的经验医学，需要时间的积累，因此，一般情况下，从医时间越长，临床经验越丰富，按照学历、职称结合从医时间分别赋予一定的分值，测算医生临床经验的价值。

（3）风险价值

由于医务人员从事的科别不一样，有侵入性治疗和非其侵入性治疗，侵入性治疗手术有1-4级，临床风险程度不一致，需要对临床分先因素进行归类，经过合理评价计算各项风险因子的分值，然后对各科风险价值评价。

（4）判诊价值

医务人员需要做临床判断，有的不需要判断，同样是临床判断，由于病种的差异，病情的复杂程度不同，对判断要求不同，通过临床判断能力因素的归类，进行因素计点法测算判诊价值。

（5）劳动强度价值

医务人员劳动强度主要体现在体力支出方面，不同科室医务人员的劳动强度不同，体力支出方面应根据劳动量的大小，体力付出的多少，进行价值评价。

（6）情感支出价值

医务人员服务对象是患者，不但需要提供较好的医疗质量，还需要提供较好的医疗服务质量，给病人更多的人文关怀，付出自己的情感。好的医务人员的标志不但是治好病，更包括让很多人感受到希望和温暖。医务人员情感支出，主要通过患者满意度、病人投诉、病人表扬等进行价值评价。

（7）情绪价值

情绪价值包括能够经营好自己使自己值得被外界爱，和正确释放爱给外界两大范畴。以降低自我对外界需求感和提升外界对自我的需求感的两种模式来执行。医务人员的情绪价值直接影响到患者及家属的情绪，甚至影响到医疗效果。所以医务人员的情绪价值很关键。

（8）信任价值

广大医务人员需要重塑社会信任，付出大爱，回归医疗自然属性，医患冲突就会减少，就会产生对社会产生巨大价值。

3、如何构建“以知识价值为导向的薪酬制度”

破处“以创收为核心的收入分配机制”，通过简单了解了医务人员的价值概念及形态，为构建“以知识价值为导向的薪酬制度”做好了基础铺垫，我在做医院绩效管理咨询及软件实施辅导中，具体操作基本路径简单介绍《工作量效能积分绩效管理模式》。

（1）以知识价值为导向进行价值评价

以知识价值为导向进行价值评价，主要对个人资历价值、科室价值、岗位价值、医疗项目风险难度价值、病种风险难度价值、劳动强度价值、工作时间价值、患者满意度服务价值、医疗质量价值等，通过因素选择及权重设定，分别进行价值评价，同时按照工作效率及服务量，进行三定方案，科学配置医务人员，建立医疗质量与服务效率兼顾的人力资源管理机制，为建立知识价值绩效分配制度提供重要的决策参考依据。

（2）积分管理实现不与收入挂钩

不与收入挂钩，医院需要建立积分管理制度，积分管理是独特绩效激励机制中的一种形式，分为物质激励得分和精神激励得分，物质激励得分侧重于对员工的物质激励，主要用来激励员工的工作量付出奖分和效能的好坏扣分，按月与绩效工资挂钩，积分的结果计入员工档案管理；精神激励得分，强调对员工的精神与荣誉激励，主要用来表扬、奖励员工的劳动付出。

（3）绩效考核配套

建立以知识价值为导向新绩效制度，有了好的绩效核算激励机制，需要绩效考核约束机制配套，基于平衡积分卡（BSC）均衡发展的思路，选择关键指标（KPI），与目标管理结合，实行360度及单项考核，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素，考核结果与医务人员薪酬挂钩，确保医疗服务质量的提高。

（4）绩效预算公平性分配

于知识价值为导向的绩效分配制度，在绩效总额一定的前提下，如何体现向价值高的岗位及关键人员倾斜，按照民主集中制原则，按照誉方医管绩效预算公平性分配模型，确定 “标杆绩效”，实现“兼顾公平”。

总之，医改新时代，医院必然需要“从追求创收为中心”和“以医疗为中心”粗放式增长模式，转向“以知识价值为中心”和“以人民健康为中心”内涵质量效益型转变，大趋势倒逼医院“绩效变革迭代”。

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