胸腹主动脉手术时肾脏保护的灌注技术应用（下）

我们对肾脏灌注方法的演变

我们团队的肾脏灌注方法在过去十年中发生了显着的变化，这主要是由两项评估三种肾脏灌注策略相对功效的随机单中心试验的结果推动的。在这些研究之前，我们使用来自LHB的选择性肾灌注（特别是在I和II级修复）或冷晶体肾灌注（特别是在III和IV级修复中）。因为不清楚哪种方法提供了最好的肾脏保护，在初始比较中，我们常识直接比较这两种技术（35）。随机分配30例接受LHB治疗的IIA级TAAA修复患者接受冷灌注林格氏溶液（n = 14）或等温血液（n = 16）的肾脏灌注。术后肾功能不全的发生率定义为血清肌酐水平升高50％或以上，术后肾功能不全的发生率冷激素林格氏溶液组显著高于等温血液组。在等温血液组中有一名患者（6％）发展为术后ARF，需要透析。

由于局部低温的益处超过了等温血液灌注的优点，我们想知道结合低温与血液灌注是否会加强保护。因此，在我们的第二次试验中，我们研究了在建立和维持肾脏低温时输送血液的直观效果（15）。在本研究中，172例接受II级或III级TAAA手术的患者随机分配接受冷血或冷乳酸林格氏溶液的间歇性肾脏灌注。两组患者ARF发生率均为3％，术后肾功能不全发生率无差异。两组肾损伤尿液标志物的变化相似，包括视黄醇结合蛋白，α-1微球蛋白，微量白蛋白，N-乙酰基-β-D-氨基葡萄糖苷酶和肠碱性磷酸酶。令人惊讶的是，与冷型晶体组相比，冷血灌注组中截瘫或截瘫发生率较高（86例（6％））。这个差异几乎达到统计学意义（p = .06）。尽管冷血组中的总intercostal缺血时间比冷结晶组更长，但两组间无保护（即没有LHB的时间）intercostal缺血时间相似。最终，我们无法找到脊髓并发症差异的明确解释。然而，该研究确实证实了肾脏低温在预防肾并发症方面的疗效，并且有助于确定提供有效保护所需的低温程度。目前只有41％的患者在冷肾灌注期间（15°C以下）的目标左肾温度达到了目标。在几乎所有的患者（97％）中，左肾温度都可以降低到28℃或更低。我们发现，在达到15°C阈值的患者和没有达到15℃的患者中，肾功能障碍的发生率相似，所以中等水平的低肾温度可以在TAAA手术期间提供足够的肾脏保护。

我们目前的肾脏保护方法是基于以上研究（36,37）。在进行TAAA修复的患者中，我们常规使用间歇性冷晶体灌注（只要我们直接进入肾动脉口）。通过向乳酸林格氏溶液中加入甘露醇（12.5g / L）和甲泼尼松龙（125mg / L），然后将其冷却至4℃并通过辊头泵和1/4英寸灌注管施用来制备灌注液连接到两个9-Fr Pruitt球囊灌注导（LeMaitreVascularInc.Burlington，MA）的分叉。在大多数进行I级或II级TAAA修复的患者中，我们使用LHB在主动脉和移植物之间的近端吻合期间提供远端主动脉灌注（包括肾动脉）。完成近端吻合后，LHB停止，其余的动脉瘤纵向打开。在进行III或IV级TAAA修复的患者中，我们很少使用LHB，主动脉钳夹后立即打开整个动脉瘤。在大多数情况下，主动脉切开术的腹部部分提供肾动脉起源的暴露，然后评估动脉闭塞性疾病和肾动脉解剖。当动脉粥样硬化或解剖有明显的狭窄时，进行内膜切除术或气囊扩张支架部署（38）。

然后将灌注导管引入肾动脉;在主动脉夹层延伸到肾动脉的患者中，我们确保将导管置于真腔内。为了防止动脉破裂，气囊刚好插入到切口，并充分充气以避免移位。施用每肾脏冷溶液200-300mL的初次推注。随后每10-15分钟间歇递送200-300 mL输液（每肾脏100-150mL），直至重新建立动脉血流。重要的是，调节冷晶体灌注量和频率以保持系统温度高于32°C并避免流体过载。我们通常在操作过程中提供大约1 L的冷晶体。如果研究方案有必要，我们可以将温度探针放置在左肾实质中。主动脉修复完成后，用温盐水冲洗手术区以逆转系统冷却；患者的鼻咽温度通常在手术结束时要上升至33°C。

我们评估了在2006年底第二次随机试验完成后， 434例接受TAAA修复的患者的结果。LHB在大多数I和II TAAA修复中被使用，但很少在III级TAAA手术中使用。几乎所有接受II，Ⅲ，Ⅳ级修复的患者都使用了肾动脉的冷晶体灌注。因为在I期修复期间进入肾动脉的切口经常受到限制，所以在这些手术中只有54％使用肾脏的冷保护。整体手术死亡率为7％，急性肾功能不全发生率为15％。 10％的患者需要术后透析，只有6％需要透析才能出院。

技术考虑

必须强调在TAAA修复期间潜在的技术缺陷和与肾灌注技术相关解剖因素是很重要的。在具有动脉狭窄，分支血管解剖或动脉粥样硬化闭塞性疾病的患者中，将灌注导管插入肾动脉是具有挑战性的。当肾动脉的直径太小而不能容纳9-Fr导管时，可以使用6-Fr导管来输送冷灌洗液（31）。插入灌注导管之前狭窄肾动脉孔用细夹具的温和扩张已经描述（39）。小心避免在插入灌注导管时产生动脉夹层和/或穿孔是至关重要的。同样的，导管球囊的过度膨胀也会破坏动脉壁。分支血管穿孔或破裂的风险在内膜切除术后会变得很高。右肾动脉穿孔也很棘手，因为出血通常发生在右腹膜后。血流恢复后不明原因的血容量不足，应及时对肠系膜和腹膜后解剖情况进行全面评估，排除血管破裂。当穿孔小而容易解剖时，建议进行一期修补，然而，严重的动脉损伤可能需要重建或静脉移植物的旁路。虽然这种情况不常见，右肾动脉破裂的严重出血可能需要吻合以控制出血。

冷晶体灌注增加容量超负荷和全身低温的风险，可引起心律失常和凝血功能异常。因此，要注意温度和液体容积状态至关重要。冷晶体的灌注量的良好控制，防止鼻咽温度低于32°C是十分必要的。术前对这些问题充分评估，并且在手术过程中与灌注和麻醉队保持清晰的沟通是至关重要的。

总结

外科医生可以使用肾灌注技术；在TAAA修复期间使用这些技术保护肾脏，而主动脉夹紧是预防缺血并发症和改善患者结局的大策略的重要组成部分。重要的是，最近的实践指南表明，“依据B级证据”，可以”通过冷晶体或血液灌注进行肾保护“（40）。这个IIb级的建议同时强调，需要进一步的研究来证实在开腹胸主动脉修复期间肾灌注的功效。

文章来源于体苑新知

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