降低“药占比”绩效考核有啥“奥妙”？

作者 | 秦永方

药占比从技术问题上升到政治问题，为了降低药占比，各家医院绩效考核加力，科室和医生应对方法和措施“百花齐放”，降低“药占比”绩效考核有哪些“奥妙”？

1、药占比考核原由

为了降低医药费负担，实行药品集中招标、药品零加成、药品两票制等行政管控措施，目的是切断“以药补医”利益驱动机制，国字头文件也明确提出药占比（不含中药饮片）下降到30%左右作为考核指标。药占比考核理论解决三个问题:一是解决药物滥用，特别是抗生素滥用问题，抗生素的滥用已经是全球性话题，中国尤为突出;二是解决看病贵的问题，只要医生不过度开药了， 少用药品，费用自然就会有所降低;三是解决治疗不规范的问题，一味依赖药物"后果很严重"。所以，“药占比”成为医疗行业被严控的重要指标。

2、降低“药占比”指标背后的“玄机”

医改的目标并不为简单地追求一个好看的“药占比”。现实情况确实为了达到美丽的30%药占比，一刀切的管理模式失之于简单，导致为达成考核指标而采取“治标不治本”的行政手段。促使医院和医生煞费心思，导致合理的药占比不一定带来合理的医疗行为，降低“药占比”的方法无非是两个思路，加分母、减分子。但是如何加分母和减分子确有不同的“玄机”。

（1）降低药品价格

降低药品价格，可以降低药占比，主要方法有药品零加成自动降低，降低药品采购价格降低，选择价格较低药品降低，我们看一下哪个方法降低药占比效果好。

方法一：药品零加成降低药占比

药占比=药品收入/医疗收入

药品加成率=（药品零售价-药品进价）/药品零售价

按照规定加成率在15%

药品收入=药品零售价

取消药品加成在医疗收入基数不变的前提下，一般可以药占比可以自动降低1.33%

方法二：降低药品采购价格降低药占比

例如原来一种药品价格50元，降低采购价格40元，假如医疗收入为100元，药占比可以降低多少？

原药占比=50/100=50%

现药占比=40/100=40%

药占比降低=50%-40%=10%

方法三：选择药品降低药占比

例如同一种药品不同厂家，A厂家药品价格60元，B厂家药品价格45元，假如医疗收入为100元，通过选择不同厂家药品药占比可以降低多少？

选用A厂家药占比=60/100=60%

选用B厂家药占比=45/100=45%

药占比降低=60%-45%=15%

综述，从以上方法可以看出，药品零加成效果最低，政府切掉药品利益，目的是切断医院追求15%药品利益的动力，真正降低药占比的“玄机”不在零加成。

（2）调剂药品用量

降低药占比的方法还有，就是调剂药品用量，本来可以开5天的药品，现在开3天，医疗服务收入不变的前提下，药占比自然降低，所有才会有患者到医院医生不愿意开药，愿意做检查治疗。

（3）提高医疗服务价格

降低药占比我们知道，扩大分母是最佳的选择，医疗服务价格越高，药占比越低，一些地方提高了医疗服务价格，一些地方没有提高医疗服务价格，到底谁的药占比低，需要测算一下。

例如甲一个地区专家号50元，乙地区专家号5元，同样开60元的药，做了60元的检查，药占比会是什么样子

甲地区医院药占比=60/(60+50+60)=35.29%

乙地区医院药占比=60/(60+5+60)=48.00%

所以说，药占比需要具有地方化指标，需要与医疗服务价格有一个合理的比值关系。

（4）多开医技检查和过度医疗服务

降低药占比还有就是最简单的扩大分母，在用药不变的前提下，多开医技检查和过度医疗服务，努力降低药占比。

例如一个门诊患者开药100元，假如说原来检查及治疗费用150元，现在药品同样还是100元，检查及治疗费用为220元，药占比降低多少？

原药占比=100/(100+120)=40%

现药占比=100/(100+220)=31.25%

看起来药占比是不是很美丽，药占比切实降低，实现了医改的考核目标值。

（5）多用卫生材料

降低药占比还有一个很关键的秘密，就是卫生财力如何处理，使用卫生材料越多，药占比越低。因为考核药占比计算公式里面的医疗收入包含卫生材料收入。

例如原来一个患者卫生收入1000元，药品收入1200元，检查收入600元，治疗收入300元。计算药占比

药占比=1200/(1000+1200+600+300)=38.71%

假设说药品通过零加成和采购降价了200元，药占比是多少

药占比=1000/(1000+1000+600+300)=34.48%

现在患者卫生收入1500元，药品收入1200元，检查收入600元，治疗收入300元。计算药占比

药占比=1200/(1500+1200+600+300)=33.33%

假设说药品通过零加成和采购降价了200元，药占比是多少

药占比=1000/（1500+1000+600+300）=29.41%

从以上计算可以看出，多用耗材是不是值得考虑，加之耗材还有社会补偿机制，才会出现“摁下葫芦起了瓢”，药占比真地降低了，但是耗材了大幅上升。

（6）分解转移法

有的地方考核太严，医院医生没办法，采取“分解转移大法”，把药放托管出去，这是好的，还有在医院周开医药超市，这还不错，医院都还有能管理控制能力，关键是医生为了降低药占比，主动推介患者到社会药房取药，导致患者不满意。

药占比“博弈”是不是很有意思？

3、“药占比”绩效考核有啥“奥秘”？

从以上分析可以看出，过于严厉的药占比考核，会“逼良为娼”影响医疗品质，带来的是都不满意。所以降低“药占比”考核要要适宜，有什么“奥秘”可取？

一是加强宏观调控考核控制

（1）抓重点“均次费用”考核控制

鉴于药占比里面的玄机，政府考核控制要抓重点，双控制，一是均次费用控制，二是增收率控制，从药占比陷阱里面走出去。

（2）医保基本目录药品制定最高零售价限制

医保部门发挥战略购买力作用，通过集中采购平台药价信息，切实降低药品采购价格，制定最高零售价，作为医保支付价格。

（3）放开医院二次议价权利

在医保最高零售价的前提下，放开二次议价权利，充分发挥医院获得药品合理利润的动力，让医院与药商和医生博弈。打破目前药品零加成医院没有管理药品采购的动力，反正都是通过招标定的价，事不关己高高挂起，责任与医院无关，形成了招标没有责任主体的虚幻化，形成了利益相关方的舞台唱戏。

（4）医药分开不可取

有一种倾向认为，医药分开才能切实降低药占比，我2005年在在《中国医药卫生导报》发文，认为《医药分开不符合中国国情》，特别是药品质量保证体系还没有完全建立，医生开药外面拿药，出了问题谁负责？药商难道不赚钱尽义务做慈善？难道不给回扣刺激？医药分开把药品游离于医院之外，咋统计、咋管理？现在无论怎么说，公立医院还是受制于党和政府控制，医药分开了难度就是医药费降低？放开患者自由取药权利就可以。

（5）提高医务人员薪酬待遇不能回避

医务人员培训周期长投入大，执业风险高，技术难度大，他们应得到合理的待遇，受到社会尊重的“白衣天使”，但是长期的待遇偏低，面对医院要业绩，选择牺牲患者利益，面对回扣的刺激，选择为药商打工。医务人员同样面对着高房价、高教育、高医疗成本压力，他们需要合理的经济来源应对这些问题，提高医务人员合理的薪酬待遇不可回避，只有解决了这个问题，药占比就不是问题。

二是医院内部考核要发力

宏观调控考核需要的是行政力，为了社会公众利益，政策有时会“不讲道理”，面对考核压力，医院需要精准的药占比考核控制，切不可一刀切简单从事，既影响了医务人员的积极性，也有可能失去医院的竞争力。

（1）精细测算

对所有的科室，结合病种结构情况，依据历史数据整理，精心测算，为制定合理的药占比提供科学的依据。

（2）目标合理

有了科室历年的药占比数据，要制定合理的药占比目标，不是千篇一律，一律降低，要有合理的目标设计。

（3）有的放矢

降低药占比，要有的放矢，选在关键点，把好药品入口关，是降低药占比的最好抓手工具，一旦进入了医院就很难控制； 选择用药大户的科室及病种，通过临床路径分析，重点突出，有措施的降低药占比。

（4）绩效激励

通过绩效设计，不能单一处罚，对药占比控制较好的，达到的目标绩效单项激励，或者提高绩效工资总数。

（5）考核控制

加强药品使用考核控制，监控药品使用排序，及时关注医院和科室排序靠前的药品，采取替换措施；强化处方点评黑名单制，对于过度用药的采取处方点评，约谈制度。

总之，药占比从技术上升为政治，是不得而已，药品“回扣”众目关注，强化宏观考核无可非议，但是需要结合各地实际情况，结合各级各类医院事情情况，结合各科各病种实际，“讲道理”才是“硬道理”，才能让医务人员服气。

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