医院绩效咋分才公平？

文 | 秦永方

绩效敏感绩效烦

绩效预算钱有限

贫富不均是难关

公平标准如何建

标杆绩效怎样算

困惑绩效改革难

面临医改加力，药品零差价及两票制，医保支付制度改革，财政部门补偿机制不到位，医院增收遇到“天花板”瓶颈，最具有激励作用的绩效当先锋，绩效需要“钞票”做支撑，钱从何来？怎么分配才公平？如何激励才能充分调动积极性？

1、绩效有啥特点？

绩效管理发生作用的机制是，通过恰当的激励机制，激发员工主动性、积极性以充分利用组织的内部资源和提高员工能力素质，最大限度的提高个人绩效，从而促进部门和组织绩效提升；所以要充分了解和认识绩效有啥特点。绩效主要有两大特性：（1）系统性。绩效管理是一个完整的系统，不是一个简单的步骤；（2）目标性目标管理的一个最大好处就是员工明白自己努力的方向，管理者明确如何更好地通过员工的目标对其进行有效管理，提供支持帮助。同样，绩效管理也强调目标管理，“目标+沟通”的绩效管理模式被广泛提倡和使用。只有绩效管理的目标明确了，管理者和员工才会有努力奋斗的方向，才会共同致力于于绩效目标责任制的实现 ，共同提高绩效能力，更好地服务于医院的战略规划和远景目标。绩效包含有成绩和效益两个方面，绩就是业绩，效是一种行为，就是效率、效果、态度、品行、行为、方法、方式。绩效是一个组织或个人在一定时期内的投入产出情况，投入指的是人力、物力、时间等物质资源，或个人的情感、情绪等精神资源，产出指的是工作任务在数量、质量及效率方面的完成情况。从管理学的角度看，是组织期望的结果，是组织为实现其目标而展现在不同层面上的有效输出，它包括个人绩效和组织绩效两个方面。激励的目的在于激发人的正确行为动机，调动人的积极性和创造性，以充分发挥人的智力效应，做出最大成绩。鉴于绩效涉及到每个的“钞票”敏感度、关注性强，所以绩效分配是否公平，不但影响到员工的积极性调动，而且涉及到医院绩效变革是否成功。单靠钞票激励是否有效？在大量医院绩效咨询案例中，感悟万千，物质和金钱的激励作虽然非常有效，但也绩效发放总归有个限度，但是人们对绩效的期望值很高，总结“单靠钞票不完全有效，离开钞票也不会有效”，正好符合美国心理学家赫兹伯格的双因素理论， 赫兹伯格提出有两类激励因素，引起满意的是激励因素，消除不满意的是保健因素。他提出工资、人际关系等属于保健因素，得不到满足会产生不满意，但满足了只能消除不满意，不会满意。创造性的工作机会，成就感等属于激励因素，满足了产生满意感，不满足产生没有满意，但不是不满意。

2、绩效预算方法有哪些？

对于医院来说资源总归是有限的，很多同道问我这个问题，绩效预算多少合适？绩效占收入多少比例合理？其实这是没有标准答案的问题。

第一看文件。人社部发〔2017〕10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》文件可以看出，“两个允许”适度放开了医院工资总额，但是没有完全放开工资总额管理，工资总额依然是政府部门考核管控公立医院的重要的抓手工具。有同道问我们当地人社及财政部门没有规定工资总额，让医院自己提供依据，审计部门审计绩效工资发放也让提出依据？这真是个难题，上次我给同道找了一大批文件依据，真的没有总额标准的依据，因为工资总额事由地方政府部门确定的，相关部门不作为不给医院确定工资总额，或者乱作为不给你合理的工资总额，更让你着急。

第二看医院承受度。大多数地方政府对医院的态度，只要医院有钱，只要能把医务人员的积极性调动起来，只要不给政府不要钱，只要完成医改目标，政府还是支持的。这里面有个关键点，医院自己有钱。

第三看员工接受度。医院财力承受度，是不是绩效预算的唯一标准，不是，你绩效预算太少，员工积极性调动不起来，医院收入结余更少。所以说需要充分考虑员工的接受度，在医院承受度与接受度之间找平衡。

3、绩效预算大盘如何定？

绩效预算大盘如何定？对医院来说编制绩效工资预算就显得更加重要，如何确定绩效工资预算金额，既要争取政府各部门的理解与支持，关键的是通过绩效工资预算的编制，为绩效工资分配打好基础，以利于充分调动员工工作的积极性。医院绩效预算主要有以下几种方法。

（1）结余分配法

结余分配法，就是按照医院收支结余的比例，预算绩效工资可以发放的额度。按照结余分配方法，需要按照与医院的财务预算同步，通过财务预算的编制，测算出医院的收支结余，然后按照规定的比例，计算绩效工资总额度，纳入财务预算然后在调整，编制实际的财务预算。

医院收支结余=财政补助收入+医疗收入-支出

医院绩效预算=医院收支结余×40-60%

从这个公式可以看出，财政补助力度越大，医院有可能结余越多，结余越多医院就可以多发钱，反之则然。还有医疗收入越多，医院有可能结余就多，结余越多就可以多发钱。关键医院自己要有钱，才可能多发钱，所以医院财力承受度是关键。特别重点关注是发过绩效的结余还是未发绩效的结余？如果未发绩效有结余，发过绩效亏损咋处理。

（2）业务收入比例法

业务收入比例法，就是按照医疗收入的一定比例，预算绩效工资可以发放的额度。按照业务收入比例法，主要需要对上年的绩效工资总额占业务收入的比例进行计算，参照计算的比例编制绩效工资预算，在编制绩效工资预算时，注意药占比和卫生耗材占比的变动影响。

医院绩效预算=医疗收入× %

（3）工资总额比例法

工资总额比例法，就是按照工资总额的一定比例，预算绩效工资的额度，首先要对上年工资总额进行汇总，测算绩效工资占工资总额的比例，通过比例调节绩效工资总额。

医院绩效预算=上年绩效工资/上年工资总额×预算期工资总额

（4）支出比例法

支出比例法，就是按照医院总支出的一定比例，预算绩效工资的额度，首先对上年绩效工资占总支出的比例，根据新年度医院支出规模，参照上年的比例预算绩效工资总额。其实按照占支出比例确定工资总额很不合理，因为支出变动因素太大，比如新建医院房屋设备折旧很大，采用这个方法注意支出的可比性。按照支出占比一般适用于事后评价。

医院绩效预算=医疗支出× %

（5）政府限额法

政府限额法，就是当地政府对医院工资实行总额限制，按照工资总额扣除基本工资后的金额，作为绩效工资预算编制的依据。政府限额法，限制了医院绩效工资随业务量变动的幅度，是医院编制绩效工资预算，实施绩效工资最大的难题。

4、绩效分配咋公平？

有了绩效预算总额，绩效咋分配才能兼顾公平？摆不平会很头痛？我在大量医院绩效咨询辅导中摸索出《绩效预算公平性分配体系》，与同道交流互动。

人社部发〔2017〕10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》明确提出：公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配。医院制定绩效分配办法要充分发扬民主，广泛征求职工意见，充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，避免大锅饭。适当提高低年资医生薪酬水平，统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，推动公立医院编制内外人员同岗同薪同待遇。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

从文件中我们可以分析最关键的一点，就是“兼顾公平”，因为绩效的敏感性，提出要充分发扬民主，广泛征求意见，为了要这么写？我在医院绩效咨询中总结为“绩效太敏感，利益再调整，不民主不行，民众集中制才可行”，为何这么说？绩效是利益博弈，公平是相对的，最后还需要在民主基础上的“集中”。

誉方医管《绩效预算公平性预算分配体系》实施流程主要包括以下几个方面。

（1）广泛宣传发动“认识一统”

医院绩效变革要成功，首先要广泛宣传发动，提高全体员工对医改新时代的认识，特别要班子统一思想，成立绩效改革组织，为绩效变革提供支持保证。

（2）望闻问切把好脉“有的放矢”

医改倒逼医院绩效需要迭代升级，面对传统的收支结余与项目提成绩效模式，医院绩效运行的现状，需要通过员工访谈，流程观察，问卷调查，资料分析等，只有望闻问切把好脉，才能有的放矢提出改进的建议。

（3）员工参与方案决策过程“提高认同”

不但从方案变革开始，调查了解员工，而且对科室价值评价，岗位价值评价，科室定编定岗，医疗项目风险难度系数评价，病种风险难度系数评价，等与绩效相关的工作，让员工参与方案的决策过程，提高对绩效变革方案的认同。

（4）预算分配数据说话“公平”

有了广泛民主参与，采用誉方医管《绩效预算公平性预算分配体系》，用数据说话，才能化解绩效分配中的“患贫富患不均”的不公现象。

5、标杆绩效咋确定？

誉方医管探索出借鉴利用平衡积分卡原理，参照公立医院绩效评价指标，结合医院实际情况，选择易采集选择、可量化的关键指标，采取四级预算分配，建立了标杆绩效，为医院绩效工资公平性分配找到了参考的“标尺”，按照医生、护理、医技、医辅、行政、工勤七大系列积分比例分配，兼顾不同学科之间的平衡，为薪酬公平性分配建立“标尺”，体现兼顾公平，同时确保薪酬发放维持在医院预算的合理范围内。对于医院绩效工资改革具有重要的意义和作用。主要方法和步骤：

（1）院一级预算

院级绩效预算=工资总额-发放基础工资部分

基本工资与绩效工资比例关系=基本工资/工资总额

每门诊人次绩效工资预算=门诊绩效工资/门诊总人次

每出院人次绩效工资预算=住院绩效工资/出院总人次

绩效工资占医疗收入（扣除药品耗材）比=绩效工资/医疗收入（扣除药品耗材）

（2）职系二级预算

职系二级绩效工资预算分配，根据医院绩效管理意图、参考历史资料数据、参照院一级绩效工资总额，按医生、护理、医技、医辅、行政、后勤系列分类，进行二级绩效工资预算公平性分配。主要采取价值系数法：

价值系数法：主要体现价值因素，参照科室价值、岗位价值、个人资历系数价值，测算出来价值系数积。

价值系数积分=价值系数积分×岗位人数×岗位价值系数积分×个人资历系数积分

各系列绩效工资预算分配=绩效工资总额×价值系数分配比×价值系数积占比

（3）科室三级预算

科室三级主要针对业务科室，采取价值系数积分与科室贡献系数积分相结合。

贡献系数法：主要对业务科室按照效率、效果和效益贡献，择包括：满意度、标化业务量、医疗服务质量、成本率、资源占用产出、带教科研等，测算出科室贡献积分。

科室标杆绩效=医院标杆绩效工资总额×科室绩效工资积分分配率

（4）岗位四级预算

科室标杆绩效公平性标杆绩效的建立，到了科室各个岗位如何建立标杆绩效，需要与每个岗位员工工作量效能有效的结合，实行积分管理。

岗位标杆绩效=科室标杆绩效×岗位价值系数/岗位人数/全科价值系数和

通过建立的标杆绩效“标尺”，为医院绩效分配提供了科学合理的参考依据。

总之，公立医院薪酬制度改革，牵一发而动全身，特别是绩效改革，关注度高，敏感性强，涉及到医院的和谐稳定，必须先兼顾公平，营造一个良好的改革环境，才能确保以绩效变革的成功。

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