药品零加成 “药占比、卫材率”考核防止“出问题”

作者 | 秦永方

药品零加成全面推行，药品两票制实施，药品集中采购招标二次议价破题，卫材零加成及两票制推行在即，政府也下大力气加大“药占比和卫材率”考核力度，压力传到体系到医院，也加大了对“药占比和卫材率”的考核力度，简单粗暴不精准及不合理的考核，出现了许多新的问题，值得各方思虑。

1、了解“药占比、卫材率”的计算方法

药占比=药品收入（扣除中药饮片收入）/医疗收入

卫材收入占比=卫材收入/医疗收入

百元医疗收入卫生材料费用（不超过20元）=（收费卫生材料+不收费卫生材料）/(医疗收入-药品收入)

为了便于沟通，把卫材收入占比和百元医疗收入卫生材料费用统称为“卫材率”。

2、医改考核“药占比、卫材率”用意

主管部门及上级政府考核医改成绩中，设定了“药占比、百元医疗收入卫生材料费用”指标，主要用意很清晰，目标旨在破处“以药补医、以材补医”，努力降低医疗费用负担，实现“腾龙换鸟”提高医疗服务价格，

3、地方主管部门会用什么方法考核医院

一些地方主管部门还好，会通过对地方公立医院级别及业务差异，对收入结构或者病种结构分析，确定各医院不同的“药占比、百元医疗收入卫生材料费用”考核标准。

也有一些地方主管部门，“不管三七二十一”，一个标准打下去，由于综合医院、中医院、妇幼医院、专科医院等业务差异较大，导致考核出现许多新问题。

4、医院会采取什么方法考核科室

在上级对医院“药占比、百元医疗收入卫生材料费用”考核压力之下，医院需要压力传到科室或到医生个人，面对各科室的业务性质差异，考核指标定多少合理？我见过医院统一按照“药占比30%和百元医疗收入卫生材料费用20元”标准，“一刀切”考核下去。大部分采取目标标准与现实情况考核的医院，还有一些医院通过精准分析制定考核标准值。

5、科室或医生会采取什么应对措施

虽然药品和卫材执行零加成，切掉了医院的追逐利益的动力，但是由于药品及卫材的社会补偿机制，在弥补医生价值方面，对于提高医务人员的积极性发挥着不可替代的作用，作为对使用药品和卫材具有垄断性的科室及医务人员会采取什么方法和措施，我们通过“药占比、百元医疗收入卫生材料费用”计算公式，完全可以看出采取什么方法降低？

（1）增加分母法

最直接和简单的是增加分母，降低药占比和卫材率，采取什么方法增加分母？首选选择的是多开医技检查收入，还可以达到防范医疗纠纷风险的目的，其次是提高医务性检查治疗项目，通过这两方面的方法和措施，通过这两个增加分母的措施，药占比、卫材率都降低，收入结构调整也合理，收入含金量也提高了，皆大欢喜。

（2）降低分子法

通过增加分母法降低药占比和卫材率，但是受到均次费用的考核控制，药品卫材统一招标和两票制价格有所降低，加之零加成措施，分子自动降低。再加上考核压力传递，一些科室和医生都在想法子。

（3）分解转移法

为了应对药占比和卫材率考核，同时也要考虑均次费用控制，门诊患者分解就诊次数，住院患者分解住院，不让患者15天或30天在住院率，转移到其他医院去。

（4）体外循环法

通过增加分母和降低分子法，依然不能达到目标值，逼得医务人员动脑子，让门诊患者在医院检查看病，到医院外面拿药去，住院患者自费购买卫材材料，不计入医保费用，体外循环。

6、“药占比、卫材率”考核“出问题”

通过以上的分析可以看出，从政府的角度，把药占比和卫材率写入到国字头文件，目的是加大治理减轻患者负担，随着考核持续发力，为何会出现新问题，关键是医务人员的薪酬待遇问题没有破题，背后是药品和卫材的利益群体博弈，都不愿意让渡利益，还有管理体制政策设计没有上升到法律层次，导致医改阻力重重。

（1）药占比指标考核要合理

药占比是一个评价指标，影响药占比的关键在哪里？为何低价药“招标死”，为何医生不愿意用“低价药”，猫咪在哪里？药品采购价格高低，现在最大的问题是，药品集中统一指标价格没降低，不允许医院二次议价，议价为医院节省资金有可能按单位受贿论处，医院得不到好处，医院缺乏管控药价的动力，演变成为药品卫材供应商与医生联手，与招标公司、医保局、主管局的游戏，缺乏了关键的医院管理者发力。单纯对医院管理者考核打板子，医院也倍感委屈，抱怨招标是政府招的价格是政府定的，政府相关部门也生气，用了这么多方法和措施，为何降不下去。

如何考核药占比才合理？需要大数据分析。需要认真分析，门诊患者按照门诊诊断，分析区域常规用药以及医技检查收入比例，出院患者按照病种分析统计，分析药品、医技检查、医务性收入比例关系，不是“一刀切”不讲道理。

（2）卫材率考核要精细

药占比考核要剔除卫材收入，卫材率考核要精准精细，按照卫材使用项目对应考核，分为医技收入卫材率，还可以在细分检验收入卫材率，放射收入卫材率等，医务性收入卫材率，分为手术收入卫材率，处置治疗收入卫材率等。卫材精细精准考核，还可以细化到病种收入卫材率，对于不同级别不同性质的医院考核才合理。

（3）绩效制度改革要破题

虽然政府对药品和卫材考核，可以发挥宏观管控作用，但是上有政策下有对策，因为医务人员是社会精英群体，学习培训成本大，执业风险高，劳动强调大，如何提高他们的名义工资待遇，是医改中绕不过去的题，从打破与收入挂钩的绩效制度入手，建立积分绩效管理模式，薪酬制度改革要发力。

（4）政策与经济组合发力

药品、卫材利益关系盘根错节，政策措施齐发力，落地效果并不尽人意，虽然反腐力度升级，面对法不治众的侥幸心理，政策体制需要升级。医保支付制度改革引领，通过大数据设定药品卫材最高限价，把药品、卫材都变成医院的成本，允许医院合理二次议价，医院自然有办法和措施，政策与经济组合的管理可能更有效率。

总之，药占比、卫材率是医院最具诱人的大戏，也是医改必须攻克的堡垒，这里面不仅仅是医院的问题，更多的是社会系统问题，需要考验的是改革的魄力和勇气，同时也是考验智慧、经验和能力的综合体现。随着社会文明程度在提高，人们对腐败的唾弃，法制的健全，这些问题都会成为历史和过去。因此，顺应新时代，从自我做起，提高能力，靠本事吃饭，才是硬道理。

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