新时期医疗保障经办体系如何有序衔接？

来源 | 中国医疗保险 雷咸胜

2018年6月23日，《中国医疗保险》杂志社举办了第10期“医”“保”对话论坛，此次论坛的主题为“新时期医保经办政策的衔接与落实”，本文根据苏州市社会保险基金管理中心副主任盛政专家的发言整理而得。

医疗保障制度是为了应对参保人员因病而产生经济损失的一系列制度安排，由于历史原因，我国医疗保障制度长期处于分散的状态，难以发挥制度的合力效应，新时期需要加快医疗保障体系有序衔接的步伐。下面以苏州市医疗保障体系的衔接为例，总结几点医保衔接的经验，以供参考。

首先，我们先了解下苏州市的医疗保障体系的安排。当前，苏州市已经构建了以基本医疗保险（职工医疗保险、居民医疗保险）为重点，涵盖大病保险、医疗救助“三位一体”的医疗保障体系，实现了城乡一体、层次有别、相互衔接、全面覆盖的目标，整个医疗保障体系均由苏州市社会保险基金管理中心具体承办。截止2017年底，苏州市参加城乡各类社会医保的人数达到936.09万人，2017年，基本医疗保险征收了217.8亿元，支出了187.8亿元，当期结余30亿元，累计结余356.3亿元。在报销比例上，苏州市区职工医保和居民医保参保人员在政策范围内，住院报销比例分别为91.4%、75.2%。个人现金负担率从2001年的40%左右下降到目前的24.3%。

那么苏州市的医疗保障体系是如何实现衔接的呢？第一，实现多项医疗保障制度的统一管理，也就是要将基本医疗保险、大病保险和医疗救助归到一个统一的部门进行管理，苏州市就是将三个制度统一归到人社局进行管理。这样就可以减少多部门之间的推诿扯皮问题，利于制度的统一经办管理。

第二，加强多部门之间的沟通协调和有序分工。统一管理，不是所有的事情都由一个统一部门管理，而是要形成多部门的联动。苏州市社保部门主要负责办理参保登记、救助登记，提供就医、费用支付、咨询等管理服务。而民政、总工会、残联等部门负责对困难人员进行认定和年审。在共同建设多层次社会保障体系的目标下，可以实现职责清晰，分工明确、目标一致。

第三，加强医疗保障体系内各项制度之间的内部衔接。苏州市将职工医疗保险和居民医疗保险的参保人员全部纳入大病保险的保障范围，并且规定一个年度内由基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用达到一定额度（起付标准）的，由大病保险给予保障。在如苏州市建立了“保费补助、实时救助、专项救助”三位一体的医疗救助体系，各类参保人群在不同就医阶段均由社保部门统一管理，程序上顺畅、经办上统一，数据上准确、管理上全面，有利于制度之间的联动和衔接，有利于形成制度的合力，节省有限的资源。

第四，充分利用信息系统，将各项医疗保障制度嵌入共享的信息系统中，既可以实现制度的精准识别，也能减少群众多跑路的问题。苏州市利用互通互联的信息系统，被救助者就可以一次性刷卡享受待遇。

苏州市的医保体系的衔接取得了一定的成效。

一是参保人员待遇水平逐年得到合理提升。一体化的制度体系既体现了参保待遇的公平，又实现了特殊人员的倾斜，困难人员医疗保险费由财政全额补助，实时救助为困难人员雪中送炭免收门诊挂号费、诊疗费、住院起付线全额补助，自负自费部分提高补助比例，切实减轻了困难家庭就医的负担。

二是实现了管理水平和经办效率有效提高。纵联市、区、街道、社区的四级社保经办网络和“15分钟公共服务圈”，为参保人员提供就近服务，利用现有的稽查队伍和管理办法，将保障对象和定点医疗机构发生的基本医保、大病保险和救助费用全部纳入医保稽查整体工作中。

三是社会保险政策吸引力切实增强。参加社会医疗保险是享受大病保险、医疗救助的前提条件，规定只有及时参保，按时缴费，才能享受同步的大病保险待遇，增强了社会各类人员的参保意识，从“要我参保”转变为“我要参保”。

四是有力推进社会公平与正义。各类社会人员享受一视同仁、一体化的基本医保和大病保险，享受均等可及的医疗保险就医和各类服务，体现了“公平、正义、共享”的宗旨，彰显社会公平与正义。

从苏州市的医保整合来看，我们可以得出以下几点值得全国其他省份借鉴。

一是要理顺医疗保障各项制度的管理体制问题，国家医保局的成立正恰逢其时，为各地的医保体系的衔接提供了契机，各地应该抓住这一机构改革的历史机遇。

二是改革和工作逻辑的理顺，即按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。逻辑理顺了，不在一个部门也好推进；理不顺，在一个部门也是层层障碍。

三是要善于运用社会治理的理念，实现部门之间的合作分工，各部门的合理分工有利于医保体系衔接的快速高效推进。

四是要充分利用医保信息系统，建立信息系统数据共享体系，为多层次医疗保障体系打下基础。十九大提出建立全国统一的社会保险公共服务平台，通过信息平台实现数据的共享。医保局及各地方医保信息系统不仅要理顺内部各业务信息之间的关系，也要与社保公共服务平台进行信息共享，同时还要进一步实现医保与医院及患者之间信息的畅通；最后，这个系统也要具备自身独立的信息搜集和信息处理能力，这样就可以在节约成本和个性化功能需求上做好均衡。

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