Nuss手术失败后的Wang手术

【导读】 Nuss 手术失败后，可能导致各种各样的畸形，此时的二次手术将具有极大的挑战性。如果用 Wang 手术进行治疗，可使手术的安全系数大大增高，且可以获得满意的效果。

今天7台手术顺利完成，总算能坐下来认真做总结了。今天的手术并没有特别之处，4台Wang手术，3台改良Nuss手术，均按常规完成操作。需要总结的是昨天的一台手术，是一台 Nuss手术后的Wang手术。

患儿女性， 9 岁， 3 年前因为漏斗胸在某医院接受 Nuss 手术，术后畸形矫正不满意，正中凹陷虽有改善，但右侧胸壁隆起，形成新畸形。手术医生于 2 年前取出钢板，但畸形持续，并未恢复正常。为进一步治疗，患者入我院接受第三次手术。

入院查体：胸廓明显畸形，右侧胸壁局限性突起，中间稍凹陷，两侧胸壁有明显手术疤痕。术前行 X 线检查，提示前胸壁双影，正中凹陷，压迫心脏。经充分术前准备，于 2018 年 7 月 18 日行手术治疗。

图 1 ， Nuss 手术失败导致的新畸形。 

图 2 ，前胸壁复合畸形。 

  图 3 ，术前 X 线侧位片。

手术在无管全麻下进行。分别于剑突下和两侧胸壁陈旧性疤痕处切开皮肤，游离胸壁软组织。术中见右侧多条肋软骨呈锐角前突，肋弓处融合。处理前突肋软骨，于软组织深层做两条隧道。经剑突下向胸骨后方做游离。过钢丝牵引线，置放 5 条钢丝，分别位于左右第 5 肋软骨、胸骨下端、两侧肋弓。置放两条钢板，充分固定后完成塑形。关闭切口，手术结束。

图 4 ， Wang 手术后的前胸壁。 

讨 论

1. 第一次塑形失败的原因分析。患者第一次手术时年龄为 6 岁，原发病为漏斗胸，这样的年龄做 Nuss 手术应该非常简单，效果也应较为理想。而第一次手术后却出现了严重的新畸形，根本原因在于手术的技巧。主要问题在于两个方面：（ 1 ）支点过于靠后。 Nuss 手术的支点是手术的灵魂，客观上要求有一个足够高，足够硬的支点。 6 岁的孩子骨骼硬度基本可以满足手术的需要，但是，支点的高度却需要由医生来决定。如果支点选择靠后，则高度肯定不足，凹陷就无法被彻底顶起；（ 2 ）放置位置不对称。在 Nuss 手术中，要想将凹陷撑起来，必须有一个对称的用力，如果用力不对称，则可能使整个胸壁出现偏斜，最终导致新畸形。

2. 第二次手术取钢板操作的失误。 Nuss 手术失败后取出钢板是明智的，但是，取出的时间却有问题。既然术后效果不满意，且出现了新畸形，就意味着手术失败。既然失败，就应该尽早取出钢板，而不是等到一年后再取。而更加不可饶恕的是，取钢板时畸形已经非常明显，为什么不对畸形做矫正而只是将钢板取呢？这做法无疑是非常荒唐的做法，不但增加了患者手术的次数与痛苦，而且使畸形更加严重。

3. Wang 手术处理此畸形的优势。 Wang 手术本身是针对漏斗胸设计的手术。表面上看，此患者前胸壁为复合畸形，似乎与漏斗胸无关。但是，如果将右胸壁当做凹陷的边缘，则整个前胸壁依然是“漏斗胸”，也就是说，依然可以看做是凹陷畸形。既然是凹陷畸形，就有 Wang 手术的用武之地。由于此患者已经实施过两次手术，其胸壁深层与胸腔内结构将存在严重粘连。这样的情况下，妄图从深层将凹陷顶起来，或者用 Sandwich 手术从两个方向强行夹持畸形都是徒劳的。但 Wang 手术却可以轻松完成矫形，其根本的机理在于， Wang 手术是模板塑形，对于一切强度硬度弱于钢板的结构来说，主要借助外力使这些结构贴近钢板，就一定可以矫正成功。