​廖新波：中国医改的主要矛盾不是医生不足

作为改革开放的排头兵，广东医疗卫生事业发展也一直走在全国的前列，病床数、人均预期寿命、医疗服务水平等都显著提升，医保体系日臻成熟，取得了有目共睹的显著成绩。  

尽管如此，广东省的卫生人力资源也面临着诸多挑战：医疗人力资源供给无法满足快速增长的医疗服务需求，整体医疗资源分布严重失衡......以上种种问题，都将是未来很长一段时间内，广东省卫生官员和各级人力资源管理者们要去思考和解决的。

从国家卫健委发布的《2017 年国家医疗服务与质量安全报告》（以下简称《报告》）来看，政府宏观调控是有作用的，但作用有多大以及调控的效果是否可以持续，长远地看，也是今后医改对区域医疗卫生走势的一个研判。

第一，我关注的是“异地就医”的问题。

异地看病率，不管什么体制，不管什么地区，宏观上，是决定分级诊疗和合理（精准）就医的指标；微观上，就是医疗资源区域发展好坏的指标。《报告》对2016年全国2232家三级医院中的788家收治的2743万例出院患者进行分析，发现我国跨省就医患者196万例，占比为7.16%，与2015年的7.36%相比略下降。他们主要流向上海、北京、江苏、广东、四川这五个省份。图中5个科室收治的跨省就医患者占近3/4。

广东省一直以来处于中国医疗大省和强省的位置，这个位置必定会随着各地医疗水平的提升而发生变化。就从最新的统计数据来看，广东人口占全国7.91%，医务人员占全国7.91%，医院诊疗人次却占了全国的11.32%   。2017年，到广东省内医疗机构住院人数达38.3万，占病案首页总数1615.7万的2.4%，主要来自相邻三省，超50%。跨省异地就医的居民主要还是分布在广州，依次排名为：中山大学肿瘤防治中心、南方医科大学南方医院、中山大学附属第一医院、南方医科大学珠江医院、中山大学中山眼科中心。病种以恶性肿瘤排在第一位。从《看医界》2018年的最大门诊量前25名里，北上广占了50%，广东（广州和佛山）有7家，占了28%。

广东省省内跨市域外异地住院共49.1万人次，主要流向广州   ，其次是佛山。其中广州收治的省内异地患者36.7万，占50.9%。省内跨市异地流向依次是：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学肿瘤防治中心、南方医科大学南方医院、中山大学孙逸仙纪念医院。

以上数据表明：

1.异地就医情况有所缓解，但大势并没有明显改变；

2.北上广的医疗格局有改变的迹象：上海、北京的“医疗霸主”没有明显改变，广州（广东）遭到严峻的挑战，江苏、四川赶超激烈；

3.省内格局有改变，但强者依然强；

4.在医疗资源不均衡的情况下，广东（广州和佛山）大医院的门诊量相对均衡一些，吸客能力强些。

从患者的流向来看，广东省在恶性肿瘤、骨折、良性肿瘤、脑血管病、心脏病的治疗方面还有优势；省内患者的流动在于肿瘤和心脑血管，也是广州市以外城市医疗的短板。

影响目前格局的因素主要还是市场驱动的结果，因为政府“强基层、建机制”的分级诊疗政策还没有发挥真正的作用，基层医疗服务的质和量提升的同时，大医院的业务量和病种结构并没有明显改变，虹吸的力量还是比较强大   。市场是否可以改变这种格局或政府行政干预是否有效地遏制大医院的马太效应，有待日后观察。

第二，我考虑的是区域医疗资源中的医务人员问题。

表1是粤港澳大湾区（除澳门外）常住人口与卫技人员数量比与全国比较（注：表中最后一栏“占比”是广东占全国之比）。

从中我们可以看到，广东的医疗资源主要还是集中在传统的珠三角州，55%的人口拥有全省65%的卫技人员，尤其是广州，   13%   的人口拥有19%的医生资源；广东人口数和卫技人员数均占全国7.9%；但广东千人医生数低于全国平均数；广东的千人护士数略高于全国平均数，但很多城市佛山、深圳这样省内医疗资源丰富的城市，千人护士数很低，尤其深圳医护比很小。  

表2.2016年广东千人常住人口医护数与几地比较中我们也可以发现三种现象：  

1.       千人常住人口医师数和护士数，广东远低于北京和上海，千人医师数低于陕西，和青海、宁夏、新疆、内蒙、辽宁和湖南大部分省份，却做出了很大的贡献。

2.       香港千人常住人口医师拥有数远低于大陆众多省份     ，在全中国排名是最后的。医疗卫生所占的GDP与大陆相当，虽然香港也缺医生，却提供了被世界认为最好的全民免费医疗。（注：英国千人拥有医师数大概是2.8名，美国3.2名，日本2.2名，韩国2.5名，新加坡2.7名。）香港医生是全世界拥有最高地位和最好福利的群体，要做一名医生并不是很容易的事情，颇有“梦寐以求”的感觉。

3   .       香港千人人口护士拥有量是最高的7.12‰，远远高于其他所有省份，是全国的2.8倍     ，也远远高于《健康中国2030规划纲要》提出的每千常住人口注册护士数达到4.7人。据了解，香港的护士依然是短缺的。（注：世界上大多数国家的护士占总人口的比重约为5‰。）

医疗大省整体医疗资源有限的背后，是医疗卫生服务人员巨大的工作压力。广东省医院医师日均诊疗量达到 11.2 人次，远超全国平均水平（7.3 人次）。丁香园和麦肯锡联合举办的 2017 年度中国医疗机构最佳雇主调查报告显示，广州市医生每周休息时间不足 1 天，成为全国医生“最勤奋”的地区。

在一些大医院，一个医生一天接诊上百人次属寻常现象，如此超负荷运转也“吓”住了一些人。供需矛盾本就突出的儿科诊疗，在广东更遭惨状，多家医院坦言已经连续两年招不到儿科医生。

第三，如何解决“资源丰富”带来新的看病问题。

从医疗资源分布不均和资源使用不当中再思考：

1. 看病难和看病贵，到了今天不是医生资源不足的问题，而是如何利用价值规律，使医生职能回归到看病，而不是经营。香港医生人数少，医生的敬业精神也很好，民众也没有对医生的高薪有看法。原因是什么呢？其实大家都很清楚，因为医疗资源使用得不得当医生是关键   。

2. 是投入不足还是资源合理使用的问题。我们现在医疗消费水平不低，我们的技术使用也很充分了，设备与设施的装备很多医院都超过香港，为什么不能做出香港的成绩呢？是否最大的问题在于不公平与浪费呢？只要掌握技术的医生到“基层”也可以使用在“医院”才能使用的技术和得到应有的报酬   ，岂不是“打麻将的四方”都赢了吗？

3. 政府办医和社会办医不可混为一谈。  如果明确界定了，政府的财政、社会的资本、慈善的捐赠各自有不同的意义和诉求，有限的资金就不会浪费。现在我们大多数民众看病的问题不是开放市场就能就觉的问题，而是政府办的公立医院能够解决什么问题的问题。 “高峰”要建，不是平均布局，也不是施舍，需要科学地、实事求是的把科研与临床有机地结合好，恰如其分地、量体裁衣地把“平原”的水平提升为“高原”水平 （注：有高原反应就不好了）。有时候，让社会资本做些“高地”的事可能会更好，在国外就有很好的实践。

第四，广东如何下好现有的这盘棋？

明白了以上三点就可以稳握胜券。资源是有限的，各地都在营造吸引人才的环境，海南省在做，内陆省也在做，如果以“有钱就任性”的态度拼市场，只能是在血腥的红海中厮杀。

要沉着，医疗环境靠的就是积累与沉淀      。只要我们用好现有的各类人才，营造吸引人才的环境，尤其是用好在大健康中需要的适用和实用人才，包括护士，从某种意义上看，没有护士就没有医疗质量，满足了民众的需求就是最大的医疗。

要明白，人力资源拼到最后是最贵和最宝贵的。为什么市场化的国家不把医院做大，其中之一就是人力成本太贵，医生太贵！尤其是深圳，向香港学习如何用好护士，适当地在某些方面有所突破，可以建立转化医学中心，成为科研-临床-企业转化医学研究基地。广州有雄厚的科研和临床基础，因势利导，不甘人后！

要排障，广东省一级政府财政在非珠江三角洲地区极力推行适宜技术。  随着技术的“简单化”和互联网技术的应用，人工智能技术也越来越成熟，安全性也不断提高，本来很多人为制定的技术等级使用政策应该废除，真正让经过学习的医技人员回到基层可以学有所用。

广东作为一个医疗强省，尚且有如此之多的挑战，其他省份面临的处境可想而知。