美国最大规模医疗欺诈案：601人涉案 套取医保资金超20亿美元

作者 | 吴施楠

来源 | 搜狐健康

近日，在美国司法部官网上，一项有史以来规模最大的医疗欺诈案执行情况向公众公布。

美国司法部给出的信息指出，在该医疗欺诈案中，共有横跨58个联邦地区、多达601人被指控，包括165名医生、护士和其他有执照的医疗人员，其中76名医生被指控给患者非法开具阿片类药物和其他处方止痛药。

该案共涉及84起阿片类药物案件，1300万非法剂量的阿片类药物。在涉案金额上，该案也创下了“记录”。司法部给出的数据显示，该案共造成医疗保险、医疗补助和美国军方的Tricare计划“错误收费”超过20亿美元。

“医疗欺诈是对脆弱病人的背叛，也是对纳税人的‘偷窃’，”司法部长Jeff Sessions严厉指责医疗欺诈的行为。在他看来，一些利用吸毒成瘾的人来“套现”的医生、护士和药剂师更是可以用“卑鄙”来形容。

而这也激起了司法部打击医疗诈骗的决心，据了解，针对这项案件，美国司法部派出了比以往更多的检察官，并加强了数据分析能力。

医疗欺诈案在美国并不罕见。查阅相关资料可以发现，几乎每年都有规模较大的医疗欺诈案被媒体曝出，涉案金额和涉案人数也是一年比一年多。

2017年，美国司法部和卫生级公共服务部对外通报一起412人涉案、总涉案金额高达13亿美元的医疗欺诈案；2016年，《纽约时报》报道了一起佛罗里达一医疗诈骗团伙在过去14年间从美国最大的两个医保项目“Medicare”和“Medicaid”中骗取超10亿美元资金的医疗诈骗案……

一些涉案金额较小的案件更是经常发生。正如美国联邦调查局副局长Bowdich所说：医疗诈骗存在于美国的“每一个角落”。

虽然每个医疗欺诈案的作案手法不同，但这些涉案人员的目标非常明确，即骗取医保费用。

据《华尔街日报》早前报道，执法人员估计，美国每年被违规套取的医疗保险资金总量可达10%。2016年联邦预算中仅医疗保险一项的预算就达近6000亿美元，而所有医疗有关的开支超过1.1万亿美元，每年被套取的资金数额堪称天文数字。

在此次公布的最大规模医疗欺诈案中，124名被告就通过支付回扣的方式，非法招募患者，进行“欺诈式”尿检，进而向政府索取超过1.06亿美元的药物滥用治疗费用。

那么，为何不法分子会将目光锁定在医保资金上？这就要提到美国看病时候的缴费流程了。

由于美国医疗服务程序多，去医院看病时需要向医生、医院、护士、药房等多方分别付费，而且美国的医疗费用相对较高，一些复杂手术的治疗花费更是巨大。这种缴费方式及产生的巨额账单都给了不法分子可钻的空子，为违规套取医保资金提供了便利。

在审查方面，由于每个月向医疗保险和医疗照顾中心申请加入的服务主体（包括医生、护士、急诊室、康复机构、理疗师等）超过4.5万个，如此庞大的服务主体和如此多的服务项目，司法部等联邦部门没有能力进行监管全覆盖。医疗保险项目每天开具的账单超过450万份，系统自动审查功能不健全，人工审查远远不能满足需要，一些犯罪嫌疑人通过更换处方开具地点和时间，违规套取资金，造成审查难度加大。

此外，美国有些医生在被查处后仍然具有开具处方的权利，监管上的漏洞也让套取医保资金成为可能。

在打击骗保上，美国多个部门始终在努力。自从去年7月以来，美国卫生级公共服务部已经禁止2700人参加联邦医疗保险计划，其中包括587名被指控滥用和转移阿片类药物的医疗服务提供者。去年，美国司法部共开展967起医疗欺诈案的刑事调查，639人被定罪。

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