123篇 以色列学习 | 急诊创伤救治体系完备 科研能力强大

广东省人民医院脊柱外科 梁昌详

2018.4-2018.7第三期

一：我与北京华通国康公益基金（BHGF）海外研修项目的缘分

最早接触该项目的时间要追溯至2014年，当时我还是以做创伤为主，有一天接到科主任的紧急通知，有一个德国急诊创伤进修项目人员空缺，可填补。于是紧急的填写申请，跟房耀辉老师联系。可惜的是，由于通知紧急，在医院程序和经费审批方面的时间不足，本次未能成行。但从此开始了不解之缘。

然后又是2016年的项目，本次项目有哈佛医学院附属医院脊柱外科的项目，很是心动。又进行了一次申请，由于之前已经申请过一次，此次申请就省略了前期环节，直接跟房耀辉老师联系，房老师电话里对我进行了2轮面试，顺利通过，可惜天公不作美，由于科室业务方面的一些原因，依然未能成行。

时间到了2017年，BHGF医护人员海外进修项目影响力越来越大，这一年，我们医院直接制定了经费计划，我再一次申请，通过了医院的面试，又一次跟房老师联系。我跟房老师说，我现在主要业务是脊柱，我希望参与脊柱的项目，首选国家是英美，要求是大医院。从2017年7月开始，一直到11月，我持续的、不厌其烦的问房老师，下一批是否有合适我的医院。大概是2017年11月时候，房老师跟我说，英美还是没有合适的医院，但2018年4月份，有一个以色列Rambam医院项目有骨科，你要不要考虑一下？

我经过仔细了解，很高兴的报名参与这个项目。理由如下：1.以色列是发达国家，医学尤其发达，优于欧洲大多数国家；2. Rambam医院是以色列第二大医院，诊治人数是以色列第一，地位相当于国内301医院。他的创伤救治水平尤其出色；3.以色列国家英语水平很好，作为想持续提高英语水平的我，如果没有合适的英美项目，那么以色列也是个不错的选择；4.以色列，耶路撒冷，犹太民族这些词，我们又熟悉又陌生。以色列这个国度可以说是世界文明的中心，三大宗教的发源地，此生能有机会近距离观察，机不可失啊。

2018年4月15日，第三期医护人员赴以色列Rambam研修项目行前会在北京顺利举行，32名来自全国各地的优秀骨干医生和护士赴以色列Rambam医院（Rambam Health Care Campus）完成为期三个月的国外进修任务。在会上，房耀辉老师见到我的第一句话是：“我们终于见面了”。结束行前会，我们便赶往机场。以色列、Rambam医院，我们来了！

二 Rambam health care campus 介绍

Rambam health care campus，翻译过来应该是Rambam医疗保健中心，位于海法市最北边，比邻海法港及军港，交通便利。医院创建于1938年，是由当时统治该地区的英国政府创建的，目前是以色列北方最大的医院，集科教研学于一体。主要覆盖以色列北方200多万人口，并接受来自叙利亚、黎巴嫩及埃及等周边国家的病员，是12个区医院的三级转诊中心。Rambam医院是以色列国防军北方司令部、美国海军第六舰队、驻扎该地区联合国维和部队转诊医院。Rambam医院编制床位1000张，医生1034名，护士1390名，医疗保健专业人员1016名，行政人员1048名，年急诊患者13万人次，入院患者10万人次，外科手术6万台次，门诊70万人次，进行临床研究1373项，在急救创伤、心脏手术介入治疗、基因图谱、肿瘤疫苗等方面处于世界领先地位

特点一：全世界唯一的平战一体化地下应急医院即 Sammy ofer Fortified Underground Emergency Hospital

以色列位于中东心脏位置，周围环绕着阿拉伯国家，自建国以后曾经历过数次战争。Rambam医院地处以色列北部，距离黎巴嫩边境仅50公里。为了应对可能出现的极端情况并提供全方位的医疗救治服务，Rambam医院斥巨资建立了全球最大的地下医院：Sammy Ofer Fortified Underground Emergency Hospital。这座拥有1500个车位的地下停车场可在12小时内转变成为设施完备的拥有2000张病床的战地医院。

 我们到医院第一天就参观了这个地下应急医院。这个地下应急医院建有地下三层，配置了全套的水、电、氧气管道、通风管道，医疗物质和生活物质仓库等。平时作为地下停车场，在战争或者突发重大情况时，可在12小时内改造成拥有2000张床位的战地医院。在极端情况下，可以完全封闭出口，满负荷运转72小时，包括2000个患者及陪同家属、所有医务人员。可抵御常规、生化及核战争。

Rambam医院本身才1000张床位，为什么地下医院要按2000张床位的规模建造？答案是，在战争时候，海法市3家大医院的患者和医生都可以往这边转运，2000张床位可满足3家大医院的需求。

特点二：完备的急诊创伤救治体系。

Rambam医院每年举办创伤救治培训班。超过60个国家的800多名专业医生在Rambam医院接受过有关外伤急救和大规模突发伤亡处理的培训，Rambam医院患者治愈率居以色列医院之首，外伤幸存者比例以色列最高。我抽空旁听了几节本年度的培训科。

有几点体会：

1.细节非常重视，医院急诊科在建造的时候，Rambam急救体系的缔造者Hyams女士全程参与了每个细节的制定，比如：①急救床边储物柜子的排列方式，每个柜子放置物安排，急救床边医师、护士和麻醉医师的站位等。原则是保证在紧急抢救的时候每个人都尽量少花时间去取物品，避免因医护人员走动而延误救治；②Rambam医院的食堂是配备有全套水、电、氧气、抽吸系统的，在大规模伤亡的时候，食堂直接就可以变成伤员收容所，Hyams女士建议学员都思考一下各自医院哪里是适合这样临时收容患者的；③仓库物料准备齐全，比如医生、麻醉师、护士、工作人员、管理者都有不同颜色马甲，战时各自穿上，方便在乱哄哄的紧急情况下，准确找到合适的人。

2.制定了完善的书面流程，这流程完善到什么程度？比如，关于急诊台面护士接到有急救伤员送来的电话的时候要问哪些问题都全部形成书面记录，并根据不同类型创伤，不同民族文化还有不同的版本，急诊台面护士只要根据流程提问题，就能在患者来之间了解到足够的信息，便于抢救前人员和物料的准备。

3.完善的指挥系统：大规模战争及意外发生的时候，急救总负者人能迅速的决策及指挥下属分别去执行，包括人员准备，场地准备，物料准备均有专人负责。这种负责制不只是停留在表面，而是有书面流程帮助执行，在接到相应任务时，可以立即翻看任务指引，指引上请楚的标明要做什么，怎么做，打电话给谁，电话号码是多少等。医院每个行政都清楚在大规模伤亡情况下，自己的角色和任务。

4.不间断认真的演习，急救演习每个月都举行，保证每个医护及工作人员每年都能接受一次严格的演练。在每次演习的过程中，根据演习中反映出的问题，不断进行完善和修改流程。

总之，Rambam医院对战争的准备及其严格，从战略、战术到细节。这让来这里培训的学员都大为震惊，受益匪浅，这个课程本次持续2周，内容包括ppt面授、场地参观、急救演练、周边医院转诊实地参观等。是非常有价值的课程，建议国内有战备需求的医院一定要派骨干来学习他们的战备管理体系。

特点三：强大的科研能力和转化能力。

Rambam医院设有研发中心，且目前在建一栋更大的研发中心，届时将有多家研究机构及研究公司入驻，方便及时将医生的想法转化成产品。以色列首个诺贝尔奖（2004年）医学教授Ciechanover和Hershko是在Rambam完成科学贡献的。世界上首个人类胚胎干细胞系、首个心脏干细胞是在Rambam医院培养的。无论在以色列国内还是在国际上，Rambam医院都是著名的示范教学医院和研究及创新中心。

三 以色列印象

1.以色列的自然环境

以色列地处中东，地中海东岸。呈南北向狭长排列。北部以海法为中心，是以色列最重要的自然农业中心，约旦河从黑蒙山及戈兰高地起源，然后形成加利利湖，在约旦河谷地，水量充足，地形平坦，是自古以来以色列的农业区，只要来过这里看过，就会知道以色列为什么不惜代价一定要把戈兰高地给占领。南部是广大的内盖夫沙漠，面积超过以色列国土的一半以上。基本无法居住，自然条件比较恶劣。东面是以特拉维夫为中心的狭长海岸地带，中部是山区，全是石头，土壤厚度很薄，很难耕种农物。西面以约旦河为界，对面就是约旦。

可见以色列的自然环境并不好，但以色列的农业却非常发达。这样归功于以色列强大的海水淡化工程和著名的滴灌系统。以色列30%的淡水来自海水淡化，这个比例还不断提高。以色列对水资源的回收再利用率全世界最高，超过75%的废水被回收再利用。第二名是西班牙，回收利用率才20%左右。

以色列首创的滴灌系统很发达，城镇里每一棵树下、现代化农场每一颗作物下都分布着滴灌管，充分保障了水资源的合理利用，甚至在原野上都逐步的在铺设滴灌系统，慢慢的改造这个国家的自然环境。

特拉维夫一个教授对我说：你看到地图上以色列东面都是绿色的，而巴勒斯坦地界都是黄色的，而事实上，在以色列建国前，这里都是黄色的戈壁为主，绿色是慢慢改造出来的。

2.以色列的经济

以色列人均GDP超过4万美元，不折不扣的发达国家水平。然而他们并没有多少豪华的大楼，满大街开的都是最低排量的日系车，大概是国内10万人民币上下的车为主，少量看到一点豪车。以色列的商场里也没有看到什么奢侈品，无论是海法、特拉维夫还是免税区埃拉特，我就没有看到稍微好一点的奢侈品牌。以色列人不喜欢炫耀式消费，够用就好。

3.以色列的政治

国际环境恶劣，周边都是敌对国家。具体政治我就不谈，就谈谈大家关心的安全问题。国内谈到以色列，首先都觉得这是个不安全的国家。然而，就我所见所感，我认为以色列绝对是最安全的国家。原因有以下几点：1以色列的口岸安检严格的令人发指；2.以色列全民皆兵，所有犹太人都必须参军，街头上也到处是背着枪上下班的兵；3.以色列的教育非常好，无论犹太人还是阿拉伯人，都有比较好的教育背景，大部分都有工作，普遍素质很高，很少见到无业游民和小混混；4.民族成分简单；5.有着严格的宗教教义。

一个国家安不安全，包括国际环境和国内环境。以色列发达的军事实力，保证了他往往御敌于国门之外，高素质的国民及普遍的宗教影响，在以色列国内很少发生偷盗、抢劫、歧视等情况。

4.以色列的宗教

耶路撒冷是犹太教、基督教和伊斯兰教的圣城，围绕着耶路撒冷的宗教故事和宗教冲突持续3000年。在这里我仅谈谈我在这三个月里对宗教的一点看法。

宗教是导致民族冲突的根本原因！

先说犹太教，在以色列600万犹太人里，很明显分成3类人，隐约也是3档次，第一档次是穿大黑袍，黑帽子的犹太人拉比，人口约100万，相当于佛教的和尚。主要工作是研修各种犹太教义，一般不参与世俗工作，收入来源于国家拨款及全世界犹太人捐赠，喜生孩子，一个拉比家庭一般都有5个以上孩子，拉比家庭的孩子只跟其他拉比的孩子通婚，绝对不会跟世俗人有什么来往，连世俗人的家都不愿意进。进一步了解后，拉比之间还分很多不同的派别，产生派别的原因是来自不同地方的拉比，比如来自德国的，东欧的，俄罗斯的，东南欧的，亚洲的拉比等等，服饰上区别也很明显，从黑袍的颜色款式，帽子的颜色款式可以轻易看出区别。重点是不同派别的拉比家庭之间也不通婚，互相看不上。

第二档次称为传统犹太人，外观上就是天天戴着犹太小圆帽（kippa），恪守犹太教的各种礼节，比如安息日必定不能外出，不能开车，不能碰各种电子设备，包括手机、电梯按钮、门铃、空调电视等。初步了解，传统犹太人也分3个级别。我认识的一对犹太人老夫妇，他们去犹太墓地的时候，其中有的地方老先生就不能进，他说他的信仰级别不够。

第三档就是世俗犹太人，不戴小圆帽，生活方式跟欧美差不多。二三档的人口大约一半对一半，他们之间一般不也通婚。

我想说明什么问题呢？

我想说的是，严格的宗教教义严重阻碍了人口之间的相互通婚和交流，犹太人、穆斯林和基督徒之间肯定不会通婚，就连犹太人自己内部之间都有严格的区分，他们相互之间是密不透风的绝缘体，数千年的混合居住都无法真正融合，在耶路撒冷有一个大院子里住着几百年前从亚美尼亚逃过来的东正教人群，大约1000人左右，几百年了，他们只是自己通婚，严格恪守传统，到现在还是1000多人。而这样的团体，在耶路撒冷有很多很多。

穆斯林之间也是分成许多大大小小的派别，相互之间的争夺同样很残酷，基督教也分成天主教、东正教和新教，各自组织形式和教义也有较大的区别。

我们生活在一个大一统的国家，很难理解这种非我教类必是异端的想法，我们的佛教和道教都没有这种教义，佛教和道教都是开放式的，并不在世俗生活上有什么限制，所以在中华大陆上，经过数千年的发展，我们融合成一起，形成大一统的国家。

犹太教应该算是最严格的教义，它只能犹太人参与，教义严格的规定了世俗生活的条条框框，我想这也是犹太人在全世界各地遭到排挤的主要原因，犹太人原先流浪各地，从不融入当地人的生活圈，怎么不会被当做异类呢？如今，他们回到祖地，建立了自己的国家，按照自己的方式生活，数千年的传统保持不变不能不佩服，但依然面临着周围全是穆斯林国家以及国的1/4人口的穆斯林，怎么样才能打破宗教教义真正融合？

写到这里，我开始理解了巴哈伊教，这是一个新兴的宗教，海法的巴哈伊花园是这个宗教的圣地。巴哈伊教义的三个核心原则简单表述为:上帝唯一，宗教同源，人类一家。巴哈伊经典强调回归人的本性，抛弃偏见。人类原本是一家，种族和文化的多元化值得珍惜和宽容。种族主义、民族主义、种姓制度和阶级制度的教条是人为的、妨碍人类团结的。根据巴哈伊教义，人类团结是现今世界宗教和政治的最重要问题。根据巴哈伊教的教义，也许是解决上述问题的一个办法，拭目以待。

最后说一个小故事，我认识了一个老奶奶患者，跟她聊起宗教的时候，她很不理解我们这种没有宗教信仰的国度，她问我：“你们没有信仰上帝，那么你们如何告知你们的小孩，你们从哪里来？”我觉得这是个很有意思的提问。

5. 以色列医保体系

以色列卫生部负责制定卫生政策、运作全国公共卫生服务并管理卫生保健预算。同时，政府还拥有和经营许多大型医院，并通过国内的四个疾病基金Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit为国民提供医疗保险。其中的Clalit，即普通工人疾病基金（KHC），是以色列第一个也是最大的医疗保险组织机构，对以色列医疗保险制度的改革影响深远。 

以色列共有47家普通医院，共约14,000张普通病床（见表1）。44%的医院属于由政府经营的国有医院，此外30%医院由KHC经营，还有两所属于哈达萨医疗机构的医院，占总数的6%，余下的20%由非营利性组织和宗教组织经营。以色列目前已有超过2000所面向社区的初级保健诊所，全国医生总计2.6万余人，平均每千人中就有4.6个医生，这一比例全球最高。 

以色列共有4所医科院校，即希伯来大学医学院、特拉维夫大学医学院、海法大学医学院和本古里安大学医学院。这4所院校各自附属于相应的基金会。其中本古里安大学医学院附属KHC，以社区医学教育为主，重点是培养专业化的家庭医生。除这4所医科院校外，以色列还有两所牙医专业学校、一所药理学专业学校、20所护士学校。 

以色列实行全民医保，普通居民收入的3-4%用于缴纳医保，对于富裕的国民，有一个封顶线，对于低保、残疾、失业者由国家负者缴纳医保。这部分费用可用于公立医院进行治疗，如果想得到私立医院的医疗服务，需要在此基础上额外缴费，但缴费的额度也不高，以色列大约80%的家庭都缴纳了额外的部分。

四 骨科及脊柱外科学习见闻

Rambam医院骨科是整个以色列北方唯一的一级创伤中心和最大的三级骨科转诊中心。因为以色列医学是整个中东地区最发达的，甚至有病人来自于北边的黎巴嫩、叙利亚及约旦等，出于人道主义考虑医院会对这部份患者接待就诊，个别甚至予以免费。骨科下分8个临床亚专业：创伤、关节、脊柱、运动医学、足踝、手外科、儿童骨科和骨与软组织肿瘤外科，每个专业组均有一名senior specialist或attending担任学组带头人，其下有若干resident，形成了科主任-学组带头人-住院医师三级模式，这一点和国内相似。作为以色列北部一级创伤中心的地位独特性，在2006年的第二次黎巴嫩战争中，最严重的战争伤员被送往Rambam医院接受治疗，超过60％的转诊病例在骨科接受手术。骨科是Rambam医院的重点科室，骨科手术量排名院内第1名。2017年度，骨科共完成5600台手术。

4.1 骨科病房管理

骨科有2个病区，按照清洁伤口和污染伤口分别收治患者。清洁病区主要收治脊柱、关节及无感染的创伤患者，污染病区主要收治严重开放性损伤、骨髓炎、糖尿病足、战伤的患者。小儿患者统一收治在儿童医院（院中院）。

骨科每周三早上7点是住院医师的文献阅读，每周四早上6点开始业务学习，其他时间是7点20开始早交班。早交班的内容包括：1.回顾昨天入院患者，主要是了解住院医师对每一例患者的处理情况，包括手法复位石膏固定后的效果如何，是否需要进一步手术治疗，如需进一步手术治疗，那么要进一步做什么检查；如果是进行了急诊手术，那就观看术中及术后X线，并进行点评；2.对明日择期手术的患者制定手术方案。

早交班前后，分组进行查房。Rambam医院骨科的医师查房相对简单，主要的病房管理，术后管理工作由护士完成。主任查房主要是跟患者沟通和查看术后第一天患者的伤口。初期，我很好奇他们怎么查房这么简单，后来就发现了门道，我的体会有以下几点：1.患者术后镇痛非常好，无论大小手术，患者术后几乎很少抱怨疼痛，术后第一天基本都能独立离床活动，这极大的减少了术后医护人员的工作量；2.换药，术后康复等工作均由护士完成，护士更加贴近患者，许多工作一同做了，减少重复工作量。另外，我发现他们允许术后3-5天的患者可以淋浴，视乎并不担心切口感染问题，这个值得我们琢磨琢磨；3.病房里几乎没有术前患者，所有的术前准备均在门诊完成，而我们早查房的很大部分精力用在给术前患者反复问诊，查体，落实术前检查及其结果。以上3点是这里病房管理工作大大简化的重要原因，值得我们好好学习。

4.2术前患者管理

Rambam医院骨科是以色列最大的创伤骨科中心，每天骨折急诊入院的患者在10例左右。每天3个住院医师对所有的患者进行初步的处理，每个患者入院后先有x线片，然后进行手法复位或者急诊手术，术后又有X线片。复位良好的患者可以直接出院至下级医院随诊，需要择期手术的患者收入院后一般隔天就进行手术，所有的术前检查均在急诊完成。

对于门诊择期手术的患者，医师开具需住院的单据后，有专门的秘书负责给患者安排手术，一般需等待2-3个月的时间。秘书会当场告知具体手术安排的时间或者适当的时候电话通知，然后患者在这个具体手术的时间的前2周会被通知到术前门诊部进行一系列全面的术前检查，完善检查及确认检查结果符合手术指征时，患者就会在手术前一天或者手术当天入院。

总而言之，术前的准备工作环环相扣，有专门的秘书负责排序。我认真考虑过是否可以把这个制度引入我所在的医院。然而由于我们目前的医保支付体系及具体国情，并不能照搬这套，需要结合各自地区各自医院科室的具体工作习惯进行改良。

4.3 诊疗及手术管理

上面提到以色列的医疗分为公立医疗和私立医疗。Rambam医院是属于公立医院系统，但是他有一个很奇特的地方，我总结它为：从早8点到下午3点为公立医院时间；其他时间为私立医院时间。以骨科为例，在8am-3pm的时间里，骨科每天有2个大手术间，每个手术间一般就排2台手术，偶尔还有1-2个小手术间，也是排2-3台。这是正儿八经的提前一天排好的手术。我们刚来的时候问这里的手术安排，他们告诉我，每天2个手术间，每个手术间排2台，我很奇怪，这么大的医院，全以色列最大的创伤中心，一天就做这几台手术？过了一段时间才知道，他们在下午3点之后会排很多手术，这个下午3点后的手术排班是当天上午排出来的，下午3点后做的手术，手术组有额外的提成。再进一步了解，患者排队入院手术也是分2种，一种是等待白天的手术时间，等待时间大约3月；一种是等待下午后的手术时间，排队时间约1-2月，需要使用额外的医保费用。由于有这样的不同，导致上午的时间往往很充裕，手术医师、麻醉师及护士都不紧不慢的干活，到了下午3点后手术节奏明显加快。每天晚上平均还有3台左右的急诊手术，典型的夜间忙，白天轻松。

Rambam医院手术室设备非常齐全，可以说应用尽有，骨科手术所用到的内植物材料全部型号都在手术室有备货，很方便他们进行急诊手术治疗，这令我们非常羡慕。他们也有不足的地方，比如核磁共振不足，大部分脊柱患者的初始诊断全部依托于CT，仅部分患者能使用MR进行诊断，对于脊柱骨折合并脊髓损伤的患者，往往也只有CT来指导手术治疗。

在急诊诊间碰到一个患者，根据病史症状体征判断很可能是腰椎间盘突出。按照国内的习惯，一般会给予MRI检查，明确诊断、判断突出程度，给患者一个明确的答复。在这里，由于核磁共振紧缺，我以为急诊医师至少会给予一个CT检查，然而他什么都没有做，只是给予了止痛药，然后嘱咐患者回家休息，观察6周，如果症状依然不好，才考虑做进一步检查。

这引起了我对以色列医疗制度的一个思考：国内的处理，是先给患者检查，明给患者一个明确的诊断，然后告知患者回家休息，保守治疗6周，若效果不佳再进一步的其他治疗；以色列的处理是先保守治疗，如果症状好了那就不用理会，如果症状不缓解或加重，再考虑进一步检查指导治疗。两种选择，其治疗方法是一样的，孰优孰劣？从纯理性角度来看，以色列医生的处理更好，既然无论是否明确诊断为腰椎间盘突出，治疗都是首选保守治疗6周，那何必浪费医疗资源？而从患者的角度来看，肯定是想知道自己是否是椎间盘突出，突出的程度如何，这就要先诊断明确。

按照以色列医生的处理方法，可以在门急诊一些节约大量的不必要的检查，整体上节约了国家医疗支出，虽然可能会漏诊一些严重的情况，这叫做：宁可放过一个，不可错杀一千。国内医生受制于整体医疗环境恶劣，对来诊治的患者务求诊断准确，不能漏诊、误诊及延诊，光做CT还不行，有MR就必须上MR进行检查，这叫：宁可错杀一千，不可放过一个。在整体上浪费了大量的医疗资源。

这很值得我们的行政管理部门进行思考。

4.4 脊柱外科学习体会

脊柱外科届有个习语：5年学适应症，10年学手术。意思是脊柱外科的治疗选择非常多，至少需要5年以上的脊柱外科经验才能初步判断什么情况下需要手术，需要做什么样的手术。不同医疗背景培训出来的医师的理念会有较大的差别。

我在Rambam医院脊柱主要跟随Keynan教授，他之前在特拉维夫一个脊柱中心工作，后来到这里做脊柱科主任。另外我也经常观摩神经外科主任Jil做脊柱手术。这两个人基本上就代表了以色列脊柱的普遍理念。下面我谈谈我看到的两国之间脊柱理念的区别。

1.关于微创

国内现在脊柱手术普遍追求微创，精准治疗。管道技术，椎间孔镜技术开展的如火如荼，哪个脊柱医师如果不说自己搞微创的话，仿佛马上就被淘汰。然而我在这里，看到他们大量的在做常规入路，做传统的全椎板切除减压术，这令我很惊讶。但随访观察他们的术后效果，也同样很满意，术后疼痛感，下地时间，患者满意度要比国内高的多。为什么？实际上，微创仅是技巧，以色列的医疗系统在在术后镇痛，早期活动，患者教育，术后康复锻炼各各方面的理念都要领先国内，所以他们的患者满意度高。

2.关于融合手术

国内一般来说，年级轻的患者不做融合，年级大的做融合，而这里的理念是，有不稳定迹象就融合，没有不稳定迹象就不融合。这两种理念的差别除了涉及教育背景外， 我认为与患者的要求和医保支付体系的不同有很大关系。国内医师力求一次手术解决问题，尽量减少并发症，否则容易形成纠纷；而这里的医师则没有这个担心，医患关系比较和谐，医保支付体系也非常合理，仅解决当前问题就好，如果有并发症或后续问题，后续再处理。

3.其他

在内固定选择，滑脱腰椎是否要复位，骨折椎体如何复位，颈椎后路手术选择等方面都存在着理念的不同。

我常常与Keynan教授进行研讨，深入了解他们每个步骤后面的理念。发觉有些不同仅是处理方法的不同，有些不同涉及到对脊柱力学理解的不同，很难说谁对谁错，脊柱外科的理念本来就是在不断的进步，只能说国内脊柱医生大多偏向于积极的变革，而以色列的医生更偏向于稳妥的保守。经过交流，有思想的碰撞，他们也改变了我的一些固有的认知，我何尝不也给他们带来了些变化呢。

五 结束语

 感谢北京华通国康公益基金会（BHGF）给了我这个宝贵的出国研修机会。这是我第一次长时间的在国外学习很生活，对我的英语水平、国际视野和业务水平有很大的帮助。从毕业至今，一直在忙碌的工作，整个人淹没临床、科研、教学各种工作中，仿佛迷失了方向，波逐流的冲冲冲。而这3个月，也让我有一个可以思考自己以后的工作方向，工作态度的机会，自己的人生仿佛又充满了电，相信回国后，我会有焕然一新的变化。

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