安宁疗护病患之美术治疗

欧美将美术治疗运用在安宁病房已行之有年，且具有相当的成果；虽然台湾的台北荣总大德病房及台大医院缓和医疗病房，有美术疗育师莫淑兰、郭育诚两人在从事美术疗育的工作，多年下来也展现令人欣喜的成果，但无论是在文献或实际参与临床的美术治疗师，都是少之又少，因此美卫治疗运用在安宁疗护上的研究，实有其必要性。

「艺术治疗」一辞常与「美术治疗」一辞混淆，在教育部国语辞典中，艺术一辞是指「对自然物及科学，凡人所制作之 一切具有审美价值的事物。如诗词歌赋、戏 曲、乐谱、绘画、雕刻、建筑等，统称为艺术。美术是以创造美为主的艺术，包括建、筑雕刻、绘画、诗歌及音乐等，「专指绘画、雕刻」。

因此「艺术治疗」是一个范围较广泛的名词，在欧美国家发展了许多以艺术为媒介的辅助疗法，其中包括较为人所熟知的音乐治疗、戏剧治疗、舞蹈动作治疗、美术治疗等，这些均以「艺术治疗」一辞统称之，英国国家卫生体系的官方网站在介绍艺术治疗师时，就特别指出包含美术、音乐、戏剧 这三种。在英文中，「艺术治疗」以「arts therapy」表示，乃指各种艺术形式的辅助疗法(并非目前台湾用来专指以使用视觉媒材为主的「美术治疗」( art therapy )。在台湾目前大家所讨论用以绘画、黏土等视觉媒材为治疗方法的艺术治疗，正名之，应该是「美术治疗」。

何谓美术治疗？美术治疗的定义？

根据英国美术治疗学会定义美术治疗一辞，乃特指病人在美术治疗师的陪同下，运用视觉媒材，作为表达自我及投射的工具；病人无须具备美术创作的技巧与经验，治疗中注重的是过程而不是作品的美丑；治疗师的目的在于提供一个安全的环境，以协助病人人格或情绪上有帮助的转变与成长。美术治疗必须兼具『美术』与『治疗』两样特质，『美术』是人类用来发现自我和世界，同时建立两者互动关系的工具；而『治疗』则是设计一连串的过程，以协助病人在人格或生活上，无论在治疗室里或治疗室外，均能造成持续而正向的改变。

美术与治疗

而「美术」与「治疗」两样特质是如何产生作用的呢？病人美术治疗的过程主要在创造某物，而这个创造的过程及所创造的作品正是美术治疗最重要的部分。Rogers(cited in Case & Dalley 1992)也说过：'.the  creative process is that it is the emergence in action of the  individual on the one hand, and the materials, events, people or circumstances of his life on the other'.

因此我们知道，创造的过程，不仅只是将一个抽象的概念予以具体的表现形式，同时也催化人生内在经验及情感的表现；加以治疗师提供一个绝对自由与安全的空间让病人自由创作，病人在创作之始，并没有构思题目与构图，没有思考创作的表现方式，而是直觉式地让材料与自我的情绪引导作品的完成，使病人得以自发性创作( spontaneous expression )这就是为何自发性创作能具有强大的力量。因为自发性创作最有可能将潜意识表现出来，虽然这些内在经验、情感与潜意识的表现，可能以粗糙而混乱的方式表现出来，但每个创作作品都蕴含了许多丰富的讯息，包含了时间、空间上意义，以及最原本创作的始因。由于作品本身所具有的意义，使得治疗师能将其意义运于治疗中，探索病人在怎样的空间与时间下进行？选用何种材料表现？以什么样的方式表现与完成？治疗师透过对这些讯息的思索，而予以适当的反应与介入，让病人能自觉并认知到这些来自潜意织或内在的多层面讯息，培养持续而正向的自我省察能力，以期达到「治疗」的作用。

创造力

虽然美术治疗师包含众多的心理分析方法，但无论采用何种派别的理论，创造力(creativity)都是非常重要的议题，而这里所指的创造力，并非狭义地限定具艺术价值的创造活动，而是广义地包含了一切人类的创造行为。一个创造的过程，如何在美术治疗中产生作用，Storr(l972)提供了一个有用的解释，他指出Creativity is the ability to bring something new into existence for that person , 而Tessa Dalley (1984)认为Naumberg所提的潜在能力(latent capacity)与Storr所提的能力(ability)非常相似，而就是这样的潜在能力，成为治疗的动力。这样的观念，与荣格 (Jung ) 对心理治疗的观念不谋而合，他说：

『一个助人者，最重要的不在于提供治疗，而在于启发受助者本身潜藏的创作潜能』。创造力是美术治疗的中心议题，但不同的心理学观点对创造力的看法也不同，例如佛氏学派的人认为创造力的起源来自于个人的内在冲突，潜意识中的防卫机制对内在的冲突以创造的形式表现出来；Freud就曾经指出，艺术家就像其他不满足的人一样，将原欲(libido)转移到生活中所建构的幻想(fantasy) 而艺术家就是将这些幻想以创造的形式表现到现实(reality)中，艺术创作就是升华作用(sublimation)的产物，是满足原欲的替代品。换句话说，Freud将艺术创作视为病态的，与精神官能症(neurosis)的产生过程是相似的。在Freud的眼里，创造力显然是不好的，但晚近的许多学者致力于研究创造的过程如何产生，而不是钻研创造的动机。许多硏究提出了不同于Freud的看法，例如Lionel Trilling 就认为艺简创造的目的是在与现实建构更亲近与真实的关系。

Winnicott将创造力视为生活与完整生命的重要特色。还有许多学者对创造力的观点，已不局限于佛氏学派的论点，提出更多属于艺术创造有益人生平衡发展的论点。

而另一心理分析家Jung定义创造力是在寻找一种形式来表达内在的感觉、信仰和思想，是要赋予这些内在的东西一个有意义的表现形式。他质疑佛氏学派的人运用自由联想(free association)的方式来诠释梦境或影像，Jung强调创造性表达(creative expression)是与生俱来的功能，就是透过象征性的语汇，能重建自我心理的平衡。在行为学派的理论里，将创造性的活动视为修饰社会文化规范的工具和手段，强调技衡的学习与获得，由于此理论学派的范畴明显局限在美术教育的圈圈里，自然行为学派的人会质疑艺术是否具有治疗的效果。

美术治疗的三角关系

在心理治疗里的所建立的关系是治疗师与病人之间的双向沟通阅系，但在美术治疗里，这样的双向沟通，延伸为病人、作品、治疗师三者之阏的三角关系。

当治疗师所提供的空间在病人内心建立起信任及安全的感觉后，三角关系中病人与治疗师间的治疗关系与连结才得以建立；而治疗师与作品间的链接，透过治疗师的专业训练，对作品有更高的敏锐度接受它所释放出来的讯息；病人与自己所做的作品之间的链接也在治疗过程中慢慢建立；这三边沟通与互动都是双向的，移情作用(transference)在三边也都有产生的可能性，而病人与治疗师之间的移情作用在运用得当的情形下，将成为治疗时最大的动力。三角关系的连结与互动愈流畅愈稳固，病人才能在过程中从自己身上找到治疗的力量。

美术治疗的模式

美术治疗可以个人或团体的方式进行，而无论以任何理论学派为基础的美术治疗操作方法中，皆可分为两种主要模式，分别为引导式(directive)和非引导式(non-directvie)引导式的方法中，治疗师采取主动引导的方式带领活动或主题，依情况而予以适当的介入与响应；而非引导式的方法中，没有规则限定，治疗师鼓励自由表达，不评断作品好坏，予以是适时的响应，在适当的时机做适当的介入。另有一种模式是结合引导式与非引导式，两者并用的方法。

美术治疗的空间

美术治疗师所提供的有形及无形的空间，对于治疗师与病人之间的治疗关系建立相当重要，有形的空间指的是美卫治疗的活动空间，让人可以放心创作而不怕弄脏的自在环境，且情境气氛必须符合治疗对象，例如小孩子的治疗空间与大人的治疗空间就会有很大的不同，无论是桌子的高矮、活动动线与空誾，作品陈列与储物的空间，洗手台的位置，灯光等等都是必须的考虑。无形的空间也就是治疗师提供给病人心理上的空 间，透过一些条件的维持让病人对治疗过程、空间和治疗师产生安全感，例如维持治疗过程中不会遭受其他人的侵入干扰，人员实际进入治疗室或治疗室外的吵闹声都算是干扰，持续固定的治疗时间与地点也是维持无形空间的重点之一。 

美术治疗的应用

美术治疗是结合美术与心理治疗两大领域的新兴学科，也由于美术大众化的软性特质，使得美术治疗应用非常的广，从年龄上来看，小至幼儿，大至老人，都是美术治疗的对象。这些对象包含精神病患、发展迟缓儿、身心障碍者、家暴受害妇女、受虐儿童、情绪障碍或行为偏差儿童、受刑人、更生人、流浪汉、中辍生、遭受性侵害者、性侵施暴者、失婚丧亲者、癌末和重症病人，罕见疾病病人，失智老人以及任何寻求自我成长的个体等等。

美术治疗于安宁病房运用的方式

英国美术治疗的发展早在30年代就巳经开始，发展过程中，大部分的美术治疗师在心理卫生机构或教育机构服务，一直到80年代才有美术治疗师在安宁的领域工作。Wood于1990发表于Inscape上的文章是英国地区第一篇美术治疗运用于安宁病房的文章。美术治疗因奠基在心理分析的理论上，一对一的个人病人都会持续一段较长的治疗时间，而这篇在安宁病房的个案硏究呈现了美术治疗的特殊现象，也就是对病人仅仅只有单一次的治疗时间，这样的清形目前在台湾也是普遍的现象。Wood (1998)形容，在这样的时间限制下，单一次的美术治疗过程就像一个让病人体验美术治疗的工作坊，Wood也会运用这一次的机会评估病人需要，以便如果病人同意在有限的生命时间内继续接受美术治疗时，评估结果就能成为治疗师后续治疗的目标与参考。单次治疗也让病人去思考是否美术治疗符合他的需要，是否需要转介其他适合的服务? Wood还发现，有时单次的美术治疗也会让病人发现一些值得探讨议题，后续病人可与医院的咨商师(counsellor)或其他外面的心理专业人士继续发展的议题与 方向；有时，他可能成为一次有深切感受的 经验，确立了病人心中某种非常重要的东西，而成为生命中的里程碑。依据Wood所相信，从上述这些观点看来，单次美术治疗与 心理治疗的一般目标是一致的『改变的过程从治疗室中开始，而不是在治疗室中完成』Coote (1998)也提到安宁病房中单次美术治疗的特色与治疗方法。Luzzatto(1998)比较了美术治疗在精神科与安宁病房实施时，治疗师的目标与所关心的重点差异与转变，他认为在安宁病房的治疗师，在工作上，必须灌以革新的观念，并保持创新的态度。

英国的治疗师所遇到治疗时间上的限制，与台湾目前安宁病房中美术治疗实施的限制是一样的，因此他们的宝贵经验，对单次治疗的见解是值得参考的，Luzzatto具体提出一些安宁工作上的疑惑、冲突与两难，有些在台湾的文化下是少见或未曾发现的，但有些情形也是与台湾的情况相符的，他具体提出一些工作上的建议着实可成为美卫治疗师的参考。除了普遍在安宁病房所遇到的单次美术治疗之外，美术治疗在安宁病房的实施与运用方法尙有以团体的方式进行；此外，社区的安宁服务，有美术治疗师作居家服务，在病人家中的厨房饭厅进行；也有在狱中进行的美简治疗，提供给需要安宁照护的受刑人；对于失去亲人的家属，安宁机构也会提供美循治疗团体作创伤治疗。

美术治疗运用于安宁病房的益处

世界卫生组织在2002年将安宁缓和疗护(Palliative care)的照顾对象，由无法治愈的末期病人及家属扩及罹患疾病而面临死亡威胁的病人及家属。美术治疗对于生命遭受疾病(life-threatening illness)威胁的病人所能带来的益处是非常广的，Wood(2005)整理了近几年来西方针对癌症病人，及其他罹患疾病危及生命危险的病人所做的美术治疗相关研究，从这些研究结果简列了以下美术治疗的益处：

1. 改善沟通

2. 改善病人对所遭遇的事情的态度 

3. 增加病人的自我控制感

4. 开阚表达能力

5. 增加病人对自我行为的洞察力

6. 认识自我的身体形象7.增加自尊心

7. 改善生活质量 

8. 导泻 ( cathartic release) 情绪 

9. 增加面对生命问题的能力，减轻灵性上的压力

10. 发展正向克服困难的方法

11. 减少生理上的疼痛

台湾美术治疗运用于安宁病房的情形

美术治疗关乎一个人的心灵，而心理与灵性的组成与个人的文化背景息息相关，在安宁病房中的生死议题，在不同的文化背景下更有不同的态度与诠释，因此即使纵观许多国外文献，仍有许多国内病人所产生的问题，却无法在国外文献中找到解答。医疗体制的不同，与国人对美术的传统观念，都影响了美术治疗在国内实施的清况。是以台湾最早在安宁病房工作的美术治疗师夫妇，郭育诚与莫淑兰两人，延伸美箫治疗的想法，提出美术疗育的模式「运用美的知觉，以正向察觉达到自我疗育，并且孕育心灵的成长」。疗育目标是促进病患个人特质和美感经验的整理，生命回顾与生命意义的肯定，抒发感恩与生活信念的支持，对生死看法与心愿期许的分享，并向亲朋好友表达祝福，而作品可成为重要的纪念品。

在郭、莫两人所参与的一些硏究当中， 无论是观音像描绘的运用或回亿生活感动、欣赏图像后再鼓励亲手创作的方法，都是美术疗育的不同运用方式，但其作用机转都是透过非语言的表达方式，藉由专注的欣赏、或临摹、或创作所产生的转移作用，让病人能将欣赏的美好经验、临摹的美好特质内射成为心中的一部分。

观音像描绘能将观音的特质临摹植进心中；美好的感动与回亿，透过直接创作，转移入心理，能产生心理的满足。这样的机制与吕素贞所提的临摹作用是一样的，在临摹大师作品的 同时，也是在学习大师一生的修为，传承先人的理念；透过这些艺卫活动发展一个身心灵平衡的个体。

吕在她描写安宁病房美福治疗故事的一书中，即有四例是台湾安宁疗护的病。人四个病人的故事都不相同，不仅展现了美术治疗在安宁病房运用的方法是非常灵活多样的，也呈现了美术治疗在安宁病房所遇到的问题。倪传芬在一个美术治疗的个案研究中清楚纪录了病人接受美术治疗的历程，藉由美术治疗的介入，沉淀并升华了病人心灵上的痛苦。然而每周四次，为期近两个月的过程，以台湾安宁病房目前的美术治疗环境来说，治疗师服务的时间以一周l到2尽工作天不等，如倪如此密集实施的机会实在很小。此外，倪于2001年所做，桥对安宁病患象征意义的研究，可以看到美术治疗师如何运用象征语汇引导病人的情绪与想法。

在国外，美术治疗病人的来源通常是透过社工、护士或医生的转介或是自我推荐，病人对接受美术治疗的意愿通常不错，对于创作的态度也是较国人开放。而以国内的情形，由于年长病人对于美术既有的传统看法，一来认为自己不会画图，二来可能对画图心存负面的认知，因此，即使医疗团队评估认为病人有需要美术治疗的介入，但当事人可能会因为上述两个因素或其他因素而拒绝。综合上述国内外文献，我们看到了美术治疗在安宁病房展现的多面向及它为病人所带来益处，但是，实际的状况是，美术治疗是一项非常新的心理卫生专业，即使是专业医疗人员，都有许多人没有听过、或不了解或有所误解，遑论一般大众和病人，对于美术治疗也许更是闻所未闻；画画具有治疗效果，对于许多老一辈的民众更是不可思议或无法相信，再者，一般大众对心理治疗的了解有限，因此对于一般大众而言，要了解并接受结合美术与心理治疗的美术治疗，实在很困难。

对于安宁病房的病人而言，他们眼下有更重要的焦点，大部分的病人为身苦所困，很难有多余的心思去认识接触另一个可能对他们的心之苦有所帮助的美术治疗。一种专业如果只限于一群小众而津津乐道，那这样专业仍无法真正发挥它的功能。许多国内研究都对美术治疗呈现了「质」上的肯定，却没有任何研究呈现美术治疗为安宁病人的接受度如何？図此，硏究团队兴起一侗念头， 不仅呈现以个案纪录的方式呈现美术治疗的情况，了解美术治疗的特色，还想呈现安宁病房的病人，对于一个新的治疗方法的接受度如何。以提供相关领域者参考，有助于美术治疗在安宁病房的推广与应用。

在国外，美术治疗病人的来源通常是透过社工、护士或医生的转介或是自我推荐，病人对接受美术治疗的意愿通常不错，对于创作的态度也是较国人开放。而以国内的情形，由于年长病人对于美术既有的传统看法，一来认为自己不会画图，二来可能对画图心存负面的认知，因此，即使医疗团队评估认为病人有需要美术治疗的介入，但当事人可能会因为上述两个因素或其他因素而拒绝。综合上述国内外文献，我们看到了美术治疗在安宁病房展现的多面向及它为病人所带来益处，但是，实际的状况是，美术治疗是一项非常新的心理卫生专业，即使是专业医疗人员，都有许多人没有听过、或不了解或有所误解，遑论一般大众和病人，对于美术治疗也许更是闻所未闻；画画具有治疗效果，对于许多老一辈的民众更是不可思议或无法相信，再者，一般大众对心理治疗的了解有限，因此对于一般大众而言，要了解并接受结合美术与心理治疗的美术治疗，实在很困难。

对于安宁病房的病人而言，他们眼下有更重要的焦点，大部分的病人为身苦所困，很难有多余的心思去认识接触另一个可能对他们的心之苦有所帮助的美术治疗。一种专业如果只限于一群小众而津津乐道，那这样专业仍无法真正发挥它的功能。许多国内研究都对美术治疗呈现了「质」上的肯定，却没有任何研究呈现美术治疗为安宁病人的接受度如何？硏究团队兴起一个念头，不仅呈现以个案纪录的方式呈现美术治疗的情况，了解美术治疗的特色，还想呈现安宁病房的病人，对于一个新的治疗方法的接受度如何。以提供相关领域者参考，有助于美简治疗在安宁病房的推广与应用。

(这里又说明了撰写个案报告的重要性，在台湾护理阶层分为N1、N2、N3、N4，只要是N3以上的护人人员都要会写个案报告才能进阶到N4)

结论与建议

在安宁病房中针对符合硏究条件的病人，只要有意愿者皆可参加。由我们由研究结果发现，病人对于参与美术治疗的意愿不错，对于参与后的反应也是不错的。此外，从治疗师的观察记录中，可以归结以下几点：

1. 医疗团队可以透过美术治疗更了解病人的心理状况。

2. 病人可以在治疗中进行生命回顾，和审视当下。

3. 病人可以抒发压力与情绪。

4. 美术治疗提供病人一个与心理对话的机会，可以提高病人的生活质量。

5. 活动过程可带给大部分的病人愉悦的感觉。

6. 绘画的过程可以转移焦点。

7. 透过影像的表现以及与治疗师的对话，可 以整理混乱的思绪。

8. 美术治疗师的专业不是任何人都可以代为执行的。

9. 美术的特质是人人可以享用，护理志工人员可以运用美术的特质陪伴病人。

目前台湾安宁病房有美术治疗师的医院仍是寥寥可数，在各家医院提升安宁疗护质量的同时，美术治疗可谓为不错的选择之一。

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本文章来自谢玉玲老师、黄晓峰老师、林晓苹老师；某教学医院安宁疗护病患之美术治疗之文章，图片均由蔡老师手绘，文章由蔡老师编修。

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