安宁疗护之营养照护

营养师对于安宁疗护个案有提供免于饥饿及补充体力的目的。临终个案需要更多的关怀，经由个案、家属及医疗团队的共同讨论，建议个案适宜的营养途径，以减轻末期病人之生理不适。供应安宁个案优质饮食，帮助临终个案渡过生命末期之饮食照护，并设计相关营养教育文宣，教导陪伴临终病人之家属或看护正确的饮食观念与制备。

营养师藉由安宁照护团队会议，讨论临终个案之追踪情形，提报个案之饮食咨询内容与生活质量建议等相关信息。冀望对于安宁疗护病人有合宜的饮食建议，达成优质之临终个案营养照护。

一、安宁疗护目的是以减轻病人痛苦，使其有尊严地走完最后一程路，而营养师在安宁疗护上即本着减轻末期病人之生理不适，适度提供病人饮食建议，以达成临终个案营养照护的目的。台湾于2102年1月9日修正公布之「安宁缓和医疗条例」，明订「安宁缓和医疗指为减轻或免除末期病人之生理、心理及灵性痛苦，施予缓解性、支持性之医疗照护，以增进其生活质量」，其适用对象为「罹患严重伤病，经医师诊断认为不可治愈，且有医学上之证据，近期内病程进行至死亡已不可避免者」。

二、故依安宁缓和医疗目的为减轻或免除末期病人之痛苦，施予缓解与支持之医疗照护，以增进其生活质量，因此安宁疗护之营养照护无法同于一般疾病营养之建议要求。安宁疗护过程中常见的慢性疼痛，容易造成个案身体不适、食欲不振等现象，尤其癌症和其他慢性疾病产生之恶病质，造成病人身体日渐消瘦、肌肉组织萎缩及发炎现象等多重症状，此等症状与严重之厌食情形息息相关。另医疗上为了缓解临终病人疼痛而使用之中枢神经药物治疗，易产生的药物副作用，如：嗜睡、倦怠、恶心、头晕等症状，甚而影响个案日常进食，导致食欲不振而体力不支等。

总括上述种种临床上的原因，引发个案于临终阶段身心层面的问题，其中之摄食状况低落，极易造成身体极度虚弱无力，着实于安宁疗护上严重影响其生活质量。因此，期待藉由营养师之安宁个案照护经验与相关文献之查询探讨，提供个案于生命末期有舒适尊严的营养照护。

安宁照护团队之营养师角色：

临终个案照护团队可针对有营养照护需求的个案，经由医师、专科护理师或主护等会诊通知营养师进行临终关怀。营养师于完成会诊后当面与医师及护理师等进行医护沟通，讨论个案目前饮食情况与建议饮食医嘱等。此外，本院为完整提供安宁缓和病人之照护，每月定期召开安宁疗护团队会议，届时营养师必参与其中讨论，针对临终个案之后续追踪关怀情形，完整提报个案当时之饮食咨询与生活质量建议等相关信息。

Uysal等人于2015年提出一项针对180位安宁缓和之病人症状研究，依埃德蒙顿症状评估量表评估结果，安宁病人于入院时有50% 以上出现疼痛指数高于5分之现象，但于住院第7 天即明显下降至6.5%，此外第3天进行评量失眠、食欲不振等症状，于第7天亦发现状况有显著改善，惟其他症状，如：恶心、焦虑、便秘等则无统计差异[3]。如上述文献指出，经由专业团队照护有助于安宁病人症状之舒缓。另照护过程中以生命征象之第五征象「疼痛」为最常见的问题，安宁病人后续存活过程中，疼痛往往引发其失眠、焦虑、食欲不振等身心症状，其疼痛原因非仅单纯来自生理因素，心理因素也与疼痛严重程度相关。

因此，本讨论每两个月举办之跨专业病人照顾讨论会，经由多专科之医疗处置完整呈现照护过程优缺检讨。营养师亦参与提报肝硬化与头颈癌末期个案之营养照护过程，依据健康矩阵之六个面项，包括：病人照护、医疗知识技能、沟通技巧、专业伦理、医疗体系运用及学习改进等，分析病人营养照护过程是否达成安全、及时、有用、效率、平等及以病人为中心之目标，共同讨论个案之医疗处置及介入时机是否合宜之改善。

除了上述透过专业安宁医疗团队照护外，并多面向提供个案关怀，设置癌症中心与安排病友会等，提供病人身心灵的慰藉扶持。营养师于癌症中心病友会中全力提供专业营养知识与各项教育文宣等，建立个案或家属正确的饮食观念。适时营养介入常见临终病人常因生理疼痛或心理因素造成生存意识低落，进而饮食摄取每况愈下之恶性循环。针对安宁个案的营养照护，最重要是尊重病人的自主选择，采取减轻病人生理不适的前提下，提供适当的饮食建议。

一、经口饮食建议

临床照护之个案于接受安宁疗护后，常因摄食不足日渐消瘦后，多见家属仍不遗余力的提供各式饮食，不愿见其至亲家人有饥饿感。但临终个案面临生理不适，如：腹胀、便秘、恶心或呕吐等现象时，心急之家属往往不知所措，以至不了解如何选择适宜的食物来纾缓个案之需求。最常见家属大包小包的提着辛劳熬煮之汤品，苦口婆心劝说病人能多多饮用，眼见家属殷切的寄望能因此而增强病人体力，其实有部分制备的饮食是徒劳而已。殊不知各式骨汤品营养成分依卫福部食品营养成分查询每100cc含热量7~9卡/蛋白质0.9~1.5公克/钙。
依据台北市医学杂志第十二卷安宁疗护专题特刊175安宁疗护之营养照护1750.5~1.8毫克，是无法提供优质的营养素。此外会诊个案时，常见其床边柜上瓶瓶罐罐的各式营养品，其中不乏价格不菲之产品，此可能造成其经济上的负担，且并非所有产品对个案体力支持是有帮助的，不当的使用反而徒增个案身心压力。

家属外购之市售营养品林林总总，营养师可分析其成分是否于营养观点上对临终个案有所帮助，使其能透过适当营养补充增加些许体力。举例如市售食品之滴鸡精：每罐成份60CC含热量20卡蛋白质4.76克；另市售之鸡精：每罐成份68CC含热量21.6卡蛋白质5.4克，与滴鸡精之成份相近，两者热量仅约0.32卡/CC，其营养成份中热量与蛋白质皆远低于一颗鸡蛋或一块豆腐。经查该产品之研究依据为增加运动后之疲劳消除，研究对象为动物实验或健康女性，其结果为人体运动后采取血中乳酸浓度下降速率之比较，综观此等均非癌症病人之研究结果，需有进一步实证才能得知有助于癌症病人体能之支持。

因此除非个案本身不予排斥，否则无需强迫饮用。临终营养照护不同于一般病人之热量与蛋白质要求，是无法达成到建议热量30-35卡/公斤与蛋白质1.5-2.5公克/公斤之营养需要[5]。安宁疗护之观念为期望个案于生理状况许可的情况下进食，并优先选择天然的食材为营养来源。经营养师适时营养介入建议，帮助临终个案选择适宜的食物质地，提供易于咀嚼的食材，避免进食时造成疲惫感。因此建议选择软质易咀嚼的食材，或将食物制作便于摄取之餐点，如：鱼粥、豆腐面条、肉末面线…等。甚至如个案已无力咀嚼时，则采取切成细软质地的方式，有助其方便直接吞咽，如：蒸蛋、肉泥、麦糊等。甚至病人之体力极差，仅能摄取流体时，即提供流质饮料，如：豆浆、酸奶等。本院制备天然蔬果汁与南瓜有机豆浆等，提供安宁个案优质之流质饮食，并印制单张说明食材内容与制备方法。安宁个案无论于何阶段，如要求品尝其最爱时均无须限制，在无危害的情况下可允许任何满足其喜好的食物。除非个案无法经由天然食物获得营养，才考虑借助营养品的补充。至于营养品的选择建议采用均衡配方，或依个别情况评估后提供合宜的产品。此外，临床上针对食欲不振的个案，可借助药物来增进食欲，但若用药仍无法发挥作用，可在个案与家属同意下考虑管灌方式。

二、肠道营养建议

对于临终个案之营养介入以不增加病人痛苦的原则，故多半不主动建议实行管灌喂食。但对于部分个案虚弱无力以至滴水不沾、无能进食时，偶有家属会无助地要求营养师能否帮助其挚爱有些许进食的方法，看在眼里实在极其不舍。此时依营养专业立场为其分析执行管灌饮食之优缺点，尊重个案与家属决定是否选择管灌饮食。经由说明管灌之管径有粗细之分、材质有软硬等差异，如适当选择管径材质，是可以提供较舒适的灌食条件。虽然鼻胃管会造成些许不适，还是可经由讨论并尊重个案的选择下采进行灌食。本院针对流质饮食或管灌饮食之病人设计均衡配方，提供自制之天然食材搅打饮食，种类包括：鱼肉、蛤蜊、猪肉、素食等配方，该配方并经由本院定期送检确认其卫生安全无虞。文献指出每日摄取多样化富含植化素的蔬菜、水果和全谷类等之配方，对于仰赖管灌饮食维生的病人是重要的。本院天然配方经由合格检验单位分析成分，确定其营养成分含多种抗氧化成份，可提供临终病人优质的营养。Harkness等人曾研究指出，肠道灌食成分如采用适当的天然食材配方，比较商业配方有更好的「耐受性」、「适用性」和「经济效益」等条件，并指出人体的营养素需求是多元且复杂的，商业配方是无法超越天然食物优质的等级。
此外，为提供个案家属或外籍看护能了解自备天然配方成分与制备，设计多项天然食物搅打配方文宣，包括：天然管灌配方制作卫教单张、印度尼西亚文与越南文之新住民卫教单张及中英天文然配方制作光盘等，藉此多面向教导家属或外籍看护了解天然配方之成分与制作，以提供优质营养缓解病人临终阶段身体虚弱之情况。针对意识清楚之安宁个案，虽采用管灌饮食仍应尊重其喜好选择的权利，曾有管灌饮食之病人要求选择其最爱，其自备搅碎机均质处理后，于确定不阻塞管子的情况下完成心愿，个案露出满足的笑容，实令人不忍剥夺这份难得的喜悦。

Nicholson等人指出对于头颈癌或消化道癌等完全无法经口进食，甚至无法经由鼻胃管灌食时，以致发生严重营养不良极度虚弱之情形。针对无法经由鼻胃管灌食的相关个案，经由医师评估并与个案及家属沟通后，可考虑采用经皮内视镜胃造口术做为营养灌食途径，如此可避免鼻胃管灌食之位移或黏膜发炎等并发症，临床上是可考虑的选择。

Rosenberger等人于2011年指出经皮内视镜胃造口术针对神经障碍、头颈癌及创伤病人等颇为适用，藉由该路径有助于营养的供给。
另Matthew等人于2015年提出安宁疗护之消化道癌个案提供经皮内视镜胃造口是可行的，不仅可克服上消化道癌阻塞问题之营养供给，亦可适时减压缓和肠道阻塞造成的不适。
针对头颈癌病人如无法经口饮食或鼻胃管插管处置时，提供经皮内视镜胃造口做为营养供应路径，于整个罹癌过程至临终时期确实可减缓肠道不适与饥饿等问题。虽经皮内视镜胃造口术有助于营养的供给，但依临床经验针对极度消瘦个案，需慎重考虑造口处愈合情形，以免因长期营养不良引发造口处愈合不佳，徒增感染的机会。
曾有头颈癌个案接受建议采用经皮内视镜胃造口术提供肠道营养支持，因造口处感染需暂停灌食改以静脉营养支持，待感染问题改善后才恢复灌食，故个案须经评估后再实行之，不宜贸然采用。 
Keung等人经5年的回溯性研究性分析，针对189个恶性肿瘤病人进行经皮内视镜胃造口手术研究，发现73%藉此路径提供营养补充，另27%有助于肠道减压帮助症状改善。
但对于末期肠道癌症病人之经皮内视镜胃造口使用并无广泛研究，故亦无明确的指引规范，仍需有前瞻性研究以了解影响病人决策过程的选择因素。现今之医疗与营养是无法挽回临终个案生命，部分家属得知个案回天乏术后，常希望延长个案生命而要求提供全静脉营养，却忽略了肠道营养的给予。其实静脉营养对于病人的限制更多，需要监测多项生理生化等变化，且临终个案抵抗力较低，感染机率增加，除非肠道功能完全无法发挥，否则实不建议实行全静脉营养。

结语：营养照护对于安宁疗护个案有提供无身心压力、免于饥饿及补充体力的目的。至于使用何种营养支持需视个别情况而定，可经由个案、家属及医疗团队的共同讨论结果，提供适宜的营养途径建议，以减轻末期病人之生理不适。对于临终个案需要更多的关怀，经口进食者其口味变化大，须发挥极度的耐心，尽可能满足个案提出的需求。对于天然食物摄食不足者，也需视情况决定提供适当的营养补充。安宁疗护之营养照护尽可能使个案于有限的时日获得适度的饮食满足，并帮助家属在陪伴临终病人时有适当的饮食观念，避免过度造成个案身心负担。营养师在安宁疗护团队会议，提报个案之饮食咨询建议等，本着减轻临终病人不适的前提下，提供安宁个案合宜的饮食建议，以期达成优质之临终营养照护。

參考文獻

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1 Department of Dietetics and Nutrition, Taipei City Hospital, Renai Branch; 2 Superintendent, Taipei City Hospital, Renai BranchReceived: 10 April 2015; Accepted: 5 June 2015Correspondence to: Shan Chao, Department of Dietetics and Nutrition,Taipei City Hospital, Renai Branch, No. 10, Section 4,Renai Road, Daan District, Taipei 106, Taiwan