护理绩效如何设计才合理？

作者 | 秦永方

在医院绩效工资改革中，护理作为医院第一大群体，护理绩效设计是否合理，直接影响到绩效改革的和谐稳定，是一个大问题，护理绩效到底如何设计？这是一个没有答案的问题，在医院管理者和护理的“心理”及市场供需情况而定。

1. 医护职业特点要分析？

医生：前期需要长期投入，后期发展可观的职业，收入会有较大的提升空间。

护理：是前期投入较少，收入会伴随着年龄增长而下降，后期的发展空间不大。

所以说，医生是长线投资，护理是短线投资。

2. 目前护理绩效主要分配模式

纵观目前护理绩效分配模式，主要有医护分开核算垂直护理绩效分配模式、医护混合科室核算模式、医护业务量分开成本核算不分家核算模式，三种分配模式各有利弊。

（1）医护分开核算垂直护理绩效分配模式利弊

医护分开核算垂直护理绩效分配模式最大的好处，就是有利于实行护理单元制，便于护理部统一大盘二次考核，有利于护理人员全面发展，便于调整护理科室差异，有利于医院整体护理的管理，也有利于护理部对护理的统一调配，同时也缓解了医护之间分配的矛盾。

医护分开核算的不足主要体现在，医护收入的划分和确认相对较难，医护分开核算处理不好，影响医护工作协调。同时对护理部绩效考核分配能力提出的挑战性较大，许多护理部因为考核不公、分配不公引发许多问题。因为医护分开核算，医护各自为了自身利益，容易出现医护沟通成本加大，出现相互扯皮及收入分配纠葛问题，患者就医感受不好服务满意度不高问题。

（2）医护一体化科室核算模式利弊

医护一体化科室核算模式最大的好处，有利于医护关系协调，有利于护理人员的专科护理发展。

医护一体化科室核算模式的不足，不利于实行护理单元制，容易造成业务量不足科室护理人员配置超员，不利于护理人员的内部调配，也不便于护理部对护理科室绩效差异的调整，医护之间分配的矛盾比较明显。

（3）医护业务量分开成本核算不分家核算模式利弊

誉方医管在医院绩效咨询实践中，针对医护分配关系，护理认为三分医七分护，护理应该平均参与分配，医生认为承担的风险较大，应该体现，鉴于对两种医护分配模式的总结，探索出工作量分开成本核算不分家核算模式。

医护业务量分开核算，主要是设置业务量绩效，指按照体现医护各自特点，选择具有各自具有本专业特点的业务量指标，例如医生按照门诊人次、管床病人数、手术人数、住院床日数、手术人次等，护理按照如出院人数、护理级别、护理人数等，医护分开核算指标选择应该医护尽可能趋向性相关性强指标，体现医护分配差异。

医护成本核算不分家，主要指科室成本统一核算，便于成本单元设置，核算成本相对容易，有利于合理处理医护分配关系，有利于化解医护分开核算患者就医感受不好及医护分配冲突问题。

医护业务量分开成本核算不分家核算模式的不足，需要医护业务量指标积分设计合理性，对绩效管理能力提出挑战。

3. 护理绩效分配中的不足和缺陷

在2017年2期《中国卫生经济杂志》发表《护士绩效工资合理性分配研究》文章中指出：护士的绩效工资水平各家医院情况不同，整体来说绩效工资分配存在很多不足和缺陷，总结分析护士绩效工资分配中存在的8个方面的不足和缺陷，已经直接影响到了护理服务质量，影响到了护理人员的稳定，必须引起高度关注。绩效工资分配存在的不足和缺陷主要有：

（1）收支结余提成导致护士绩效工资分配不公

大部分医院按照收支结余提取绩效工资，但是由于护理收费项目较少，而且收费定价比较低，按照收支结余计算护士人员的绩效工资水平自然就低。

（2）护士科室差异导致分配不公

由于科室差异，护士与科室的绩效工资相关联，导致由于从事科室护理岗位的不同，绩效工资差异很大，例如治疗护士的绩效工资，不如医技科室辅助护士的绩效工资，承担风险压力大的例如ICU、儿科、急诊等科室护士，绩效工资偏低。

（3）绩效分配没有体现护理岗位价值

护士由于从事科室的不同，护理岗位的风险、压力、劳动强度不同，没有进行护理岗位综合价值的评价，对于护理要求较高的岗位，往往选拔优秀的护理人员，但是绩效工资不能体现岗位价值。

（4）绩效分配没有充分体现护理时间

护士加班加点成为常态，特别是夜班费和加班补贴，政策又不允许超规定发放，夜班和加班精神压力超强，护理人员非常敏感，绩效工资中不能充分体现。

（5）编制内外身份差异导致护士绩效工资分配不公

护士人员存在编内编外，编制内执行的事业单位工资体系，编制外执行劳务工资体系，编制内外护理人员的基本工资本身存在差异，在绩效工资分配中有的医院还不能同工同酬，导致由于身份差异绩效工资分配的不公，身份歧视导致护理队伍不和谐，护士流动率较高等，直接影响护理质量【1】。

（6）绩效分配没有充分体现医护实际收入差异

医护绩效工资分配关系，也是比较现实的难点，科室绩效工资核算，是按人头分配还是按照医护比例分配，都直接影响护士绩效工资水平，医生对绩效工资敏感度相对护理来说较低，因为存在的隐形收入，成为护士意见比较突出点。

（7）各系列分配关系没有体现向护理倾斜

医院医生、护理、医技、医辅、刑侦、后勤六大职系，绩效工资内部分配公平度，直接影响到护理人员多感受，表现最突出的是，治疗护士绩效工资比医技科室辅助护理拿的少，一些护士绩效拿不到行政后勤“平均绩效工资水平”，平均主义诱惑陷阱，体现不出向护理倾斜。

（8）护士绩效工资二次分配不合理

科室绩效工资二次分配方法不一致，有的按照职称职务系数分配，论资排辈，不能充分体现工作量、服务态度、工作时间、职称、护龄等多维度因素，直接影响护士工作积极性。

4. 护理绩效分配中有哪些缺陷和不足

（1）医护理价值没有评价

绩效分配是一个比较复杂的问题，由于各家医院执行工资总额控制，医院绩效方案不同，在总额预算大盘总额控制条件下，医院包括医生、护理、医技、医辅、行政、后勤六大职系，如何进行绩效预算公平性分配，各职系内部如何合理分配，直接影响到每个人绩效工资的多少。绩效预算蛋糕的切分是否合理，直接影响到绩效分配的公平性，大多数医院没有进行科室岗位价值评价，本来价值较高的医护在绩效分配中不能在医院大盘重充分体现，直接影响到医护绩效水平。

（2）科室差异影响绩效分配关系

实际上护理工作相对于医生而言同质化比较高，各科室护理价值到底多少，如果没有进行护理价值评价，由于实行收支结余提成制度，由于护理所属科室不同，绩效工资差异较大，导致护理之间绩效差异很大，甚至一些护理岗位的绩效工资高于其他科室医生的绩效，导致护理人员都喜欢到工资压力小、绩效工资高的科室，反而一些重要护理岗位需要技术相对优秀的护理人员，例如急诊室、ICU、手术室、儿科等重要科室护理人员绩效工资不一定高。

（3）同工不同酬导致分配关系不合理

由于编制身份限制，编制内员工执行事业单位基本工资制度，聘用人员执行劳务基本工资制度，两者相比差异很大，一般情况是正式编制员工基本工资远远高于聘用人员基本工资。护理人员是聘用人员更多的群体，基本工资比较偏低，绩效工资如果不同工同酬，导致护理收入水平偏低，进而影响护理人员的积极性。

（4）科室绩效二次分配问题

科室医护之间绩效工资二次如何分配，这是比较敏感的话题，大多数按照人头平均分配，或医护科室二次协商分配，分配关系的确定直接影响到医护的绩效工资水平，成为医护分配的焦点和难点。

5. 护理绩效如何设计

鉴于护士绩效工资分配中存在不足和缺陷，必须引起高度“重视”，特别是注意护理队伍稳定，防止绩效工资改革中“忽视”护士关切，引发罢工、辞职等事件。鉴于绩效敏感度高关注性强，更需要民主集中制参与科室价值评价、岗位价值测评、护理项目风险评价等，加之个人资历系数计算，参照问卷调查岗位职系分配关系确定，不是拍脑子确定。

（1）开展护理岗位价值评价

各科室护理价值到底多少，如果没有进行护理价值评价，由于实行收支结余提成制度，由于护理所属科室不同，绩效工资差异较大，导致护理之间绩效差异很大。所以需要组织护理人员参与，按照因素法对各科室护理及岗位进行价值评价，让护理人员清楚不同科室护理岗位价值不同。

（2）进行护理人员合理性配置分析

各科护理人员需要多少配置才合理，不但要考虑床护比，更要考虑床位使用率，因此需要对科室进行护理合理性配置分析，各个科室到配置多少护理人员才合理，设计到绩效分配是否合理，例如床位使用率不高，严格按照床护比和三班制，护理人员配置有可能不合理。誉方医管一般采取静态与动态相结合确定护理人员配置，绩效设计采取增人不增绩效减人不减绩效，为了保障护理质量，必须设定科室最低基本人力配置，否则出现科室退人问题。

（3）确定护理绩效工资总额预算

由于各家医院执行工资总额控制，医院绩效方案不同，在总额预算大盘总额控制条件下，医院包括医生、护理、医技、医辅、行政、后勤六大职系，如何进行绩效预算公平性分配，各职系内部如何合理分配，直接影响到每个人绩效工资的多少。通过《工作量效能积分法绩效管理模式》公平性标杆绩效预算分配，规划护理在绩效预算分配中的比重。如果医院绩效工资预算大盘初次分配的不公，会影响导致各科室均衡不公，最后影响到各科室医护绩效工资核算的多少。但前提不是降低护理绩效，应该是通过合理的岗位分配关系，做好绩效预算“蛋糕”合理的切分。

从这一家医院绩效预算分配案例中，可以看出这家医护绩效分配关系是1：0.81；护技绩效分配关系1：0.89。

从这一家医院绩效预算分配案例中，可以看出这家医护绩效分配关系是1：0.78；护技绩效分配关系1：0.96。

从这一家医院绩效预算分配案例中，可以看出这家医护绩效分配关系是1：0.82；护技绩效分配关系1：0.79。

在医院绩效咨询实践中感悟，由于各家医院绩效分配文化的不同，管理哲学不同，医院分配现实情况不同，各家护理绩效分配关系都不同。随着医改加速，医护差距在逐步拉大，这是大趋势。

国际上通行的大部分采用医师费RBRVS单独支付，其他按照DRGs打包支付给医院，护理、医技、行后再分配，护理大部分采取年薪制或护理时数。我国医保支付体系，没有建立单独的医师费（RBRVS）支付体系，把医师费打包给了医院二次分配，增加了医护分配关系的难题。

（4）确定各科护理绩效预算

有了护理绩效总额预算，各科护理绩效总额预算多少合理，这需要科学严禁的数据测算。按照护理绩效总额，一般采取护理当量法或护理时数法，进行各科护理绩效合理性分配。具体以后专门讲解。

（6）护理绩效分配注意几个问题

①同工同酬问题

护理队伍的聘任制成为主流，必须面对聘任护士，已经成为医院的护理中坚力量，必须转变观念，强化同工同酬是有前置条款，学校不同、编制内外不同、职称不同、职龄不同、护龄不同、工资体系不同、社保不同、技术水平不同、职务不同、护理岗位价值不同、工作量大小不同、层级护理级别不同等，需要对这些条款进行积分设计计算，绩效工资理念必须体现同工同酬。

②强化护理部绩效考核调控分配问题

护士绩效工资核算一般按照科室核算为单元，导致由于护理人员所在科室绩效的不同，绩效工资差异较大，医院绩效分配制度文化，没有充分考虑护理部对绩效工资考核调剂功能，导致护理人员都喜欢到工资压力小、绩效工资高的科室，反而一些重要护理岗位需要技术相对优秀的护理人员等重要科室绩效工资不一定高。所以要强化护理部绩效考核，实现绩效工资总额总额二次分配功能，逐步实行护理部护理负责制度。

③护理绩效工作二次分配问题

护理科室绩效工资二次分配，应引起高度关注，参考哪些因素，值得思考和研究，如果简单人为的划分分配系数，按照职称系数分配，必然导致编外的新护理人员绩效工资偏低。完善科室二次分配制度，公开透明提高信度，方能获得较好的效度，医院必须规范和指导护理科室，建立科室二次分配指导办法而不是泛泛的指导意见。科室二次分配应该充分体现多维度，按照《工作量效能积分法绩效管理模式》，主要包括护理工作当量积分、资历积分、科内贡献积分、工作时间积分等合理分配，体现效率优先同时兼顾公平。

护士是比较年轻的队伍，从家里的宝贝到白衣天使，三分医七分护是对护理岗位重要性的认可，在绩效工资分配中不能“忽视”护士，特别是医护技行后辅绩效工资分配关系，在绩效工资设计中应该引起高度重视。确保护理队伍稳定，提高他们工作的积极性，对于提高医疗服务质量，具有举足轻重的作用，甚至影响到医院的综合绩效。绩效改进中让我们重视和关心护士第一大群体，护理绩效设计不合理，不让她们参与绩效游戏规则的制定，护理不满意会引发医院许多内部问题外溢，给医院绩效改革带来不必要的难题。

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