诊间日记：肾功能检查的金标准——肾功能显像

作者 | 天津市泰达医院 李青

一个78岁的老爷子，因为双下肢水肿来诊。他有20多年的高血压，平时血压控制得不太好，近两年出现夜尿增多。我考虑是高血压性肾脏病，查尿常规尿微量蛋白，轻度贫血，血肌酐88µmol/L（正常59～104µmol/L），根据血肌酐值判断，他的肾功能是正常的。

尽管他的血肌酐正常，但我分析他应该有肾衰，于是给他做了一个肾功能显像，结果却出乎我的预料：肾小球滤过率（GFR）只有29.07ml/min，而且左肾萎缩已无功能（见图）。

根据慢性肾脏病的分期，GFR<30 ml/min为慢性肾脏病4期，<15 ml/min为慢性肾脏病5期，就是尿毒症。通俗地说，他已经重度肾衰，接近尿毒症了。

为什么重度肾衰了，血肌酐还正常呢？

一、肾脏的功能

肾脏的主要功能之一就是排泄体内的代谢废物。如果肾功能下降，代谢废物就会在体内蓄积，所以临床上通过代谢废物在血中的含量来推测或者评估肾脏的功能。临床常用肾功能的评价指标有血肌酐、尿素氮和尿酸，三者简称肾功三项。

尿素氮和血尿酸的血液浓度受肾外因素的影响较大，不能客观评价肾功能，所以只是参考，最常用的血液指标是血肌酐。

肌酐是肌肉的代谢产物，一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。血肌酐的正常值为：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的检验机器有不同的标准值，是否正常参考化验单给出的标准值提示。

由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排泄途径也是相对单一的，从肾小球滤过后不受肾小管的影响，影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力。也就是说，血肌酐水平能基本反映肾小球滤过率（也就是肾功能），所以，临床上用血肌酐值来评价肾功能，血肌酐升高就意味着肾功能减退。

二、估算肾小球滤过率

血肌酐检查廉价易行，但血肌酐易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响，并不能真正反映肾功能水平。尤其是老年人，肌肉萎缩，代谢下降，肌酐产生量下降，即使肾功能明显下降了，血肌酐可能都不高。就像文章开头的那位老人，血肌酐不高，但肾功能已经很差了。

有学者根据血肌酐水平，结合患者的性别、年龄、体重等因素，来计算肾小球滤过率，称eGFR（估算肾小球滤过率）。eGFR是目前临床上最常用的肾功能判定指标，常用下列两个计算公式计算肾小球滤过率：一个是Cockcroft-Gault公式，另一个是简化MDRD公式。这两个公式不用硬记，电脑或者手机都有现成的公式，把指标直接录入就能得出结果。

三、肾功能显像

也称肾脏ECT（Emission Computed Tomography），是一种利用放射性核素测定肾功能的检查方法。

目前临床使用的放射性核素是锝（99mTc-DTPA）。这种核素不与血浆蛋白结合，而且只经肾小球滤过，没有肾小管分泌，并迅速被尿排出，能够准确反映肾小球的滤过能力。

该检查只用少量的药物，辐射剂量极低，而且半衰期只有6个小时，加之显像剂入血后迅速从泌尿系统排出，检查结束时体内存留量已很少。通过不断地清除和衰变，到24小时后身体内的显像药物就已经基本没有了。射线能量不高，体内停留时间很短，所以受检者所受到的照射是很少的，对身体没有伤害，即使是多次检查，也是很安全的。

肾功能显像的适应症：

1. 了解双肾大小、形态、位置、功能及上尿路通畅情况。

2. 评估肾动脉病变及双肾血供情况，协助诊断肾血管性高血压。

3. 了解肾内占位性病变区域的血流灌注情况，用以鉴别良、恶性病变。

4. 诊断肾动脉栓塞及观察溶栓疗效。

5. 监测移植肾血流灌注和功能情况。

6. 肾外伤后，了解其血液供应情况及观察是否有尿漏存在。

7. 腹部肿物的鉴别诊断，确定其为肾内或肾外肿物。

8. 肾实质病变主要累及部位（肾小球或肾小管）的探讨。

9. 急性肾功能衰竭病变部位的鉴别。

检查前30~60分钟饮水300-500ml、检查时排空膀胱。

首先向静脉注射锝，锝很快被肾实质摄取，然后用γ照相机连续动态拍摄锝经肾动脉到肾实质，然后通过肾小球滤过并随尿流经肾盏、肾盂和输尿管进入膀胱的系列影像。通过计算机技术对系列影像和肾脏的时间-放射性曲线（肾图）进行分析，得出双肾血流灌注、摄取、通过及排泄等肾功能和上尿路通畅情况等多方面信息，分别计算出两侧肾脏各自的肾小球滤过率和总肾小球滤过率。

肾功能显像的测定结果不受年龄、肌肉组织量和代谢状态、饮食、疾病状态等因素影响，具有如下优点：

1. 客观、准确地反映肾小球的滤过功能，被认为是判定肾功能的“金指标”。

2. 分别了解两个肾各自的肾功能（分肾功能）。

缺点是机器昂贵，费用较高，中小型医院无法开展此项目。

这位老人的检查结果是：左肾大小9.6cm，峰时9.71min（正常＜4.5min），右肾大小11.2cm，峰时3.21min。左肾小球滤过率8.69ml/min，右肾小球滤过率20.36ml/min，总肾小球滤过率29.07ml/min。

从以上结果分析，患者的肾功能明显减退，已到CKD4期。左肾略缩小，峰时明显延长，肾小球滤过率明显低于右肾，提示肾功能已基本丧失，结合年龄分析最大的可能原因是左肾动脉粥样硬化狭窄。

总之，肾功能显像是一种无创、安全、简便的影像技术，一次检查能同时测定肾血流、肾功能、肾脏的形态大小等肾脏全方位资料，还能分开测定两个肾的肾功能。

综上所述，判定肾功能最简便常用的指标是血肌酐，更准确的指标是估算肾小球滤过率，金标准是肾功能显像。

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