肋间神经阻滞

来源 | 麻医台

肋间隙与椎旁间隙的外侧面相连续，脊神经离开椎旁间隙后即变为肋间神经。肋间神经自肋骨角（距中线6~8cm）的内侧，走形于胸膜和肋间筋膜之间。肋间神经与相应节段的肋间血管伴行，她们在肋下沟的相对位置是可变的。每个肋间神经有4个分支，灰色交通支走行于交感神经节的前方，后支向后走行分布于椎旁区的皮肤和肌肉上。这两个分支更依赖于椎旁神经阻滞而非肋间神经阻滞。另外，肋间神经还有外侧皮支、前皮支。

适应证和优点:

肋间神经阻滞的适应证为乳房或胸壁手术的镇痛，主要用于椎旁或硬膜外阻滞效果不佳时。

技术：

建立静脉通道，连接监护仪，准备复苏设备，可以给予轻度镇静。患者通常取俯卧，侧卧位，坐位或仰卧位也可。俯卧位时将枕头放置在上腹部，以促进胸椎前屈，扩大肋间隙。患者的手臂垂在床沿，使肩胛骨外展。

在正中线旁开5~9cm，肋骨后角最易扪及处画一条椎骨旁线。为了避开肩胛骨，该线在上胸段尽量靠近内侧。这个位置被选作神经阻滞点，因为它靠近外侧皮支的起点。沿着肋骨下缘与椎骨旁线做标记，阻滞水平根据手术类型决定。皮肤清洁消毒，铺无菌单，麻醉医生站在患者一侧，在需要阻滞的肋下缘标记处制造皮肤印记，左手将皮肤印记覆于肋骨上，右手持一个连续3~4cm 22GA短斜面针的10ml注射器，进针至肋骨上，左手握针而右手持注射器，而后向尾侧进针，通过肋下缘，进针3~5mm。针在通过肋间肌肉时，可以感觉到阻力的微妙变化。负压抽吸没有血液后，注射3~5ml局麻药，在各水平重复上述神经阻滞操作，最尾侧的肋间神经最先被阻滞，随后神经阻滞依次向头侧扩展。

设备：

必须设备为3~4cm的22GA短斜面针和1个10ml注射器。

局部麻醉剂和佐剂：

肋间神经阻滞可能会引起局部麻醉剂显著的全身吸收，因此局部麻醉剂的剂量应认真计算。罗哌卡因在安全剂量下可以提供长效麻醉，还可以加用肾上腺素进一步降低中毒的风险。

不良反应：

尽管靠近肺和胸膜，但发生气胸非常罕见。如果为获得充分的神经阻滞而大量使用局麻剂以及局麻药在这个血管高度集中区域中的显著全身吸收，都有导致局部药中毒的风险。

结论：

局部麻醉在美容外科手术中应用广泛。神经麻醉技术起效迅速，麻醉相对集中与术后极少发生镇静、恶心、呕吐等。蛛网膜下腔麻醉，特别适用于短效的手术，低剂量的局部麻醉剂、短效制剂、并且能及时恢复肌肉的力量以及走动和排尿能力。

椎旁神经阻滞是唯一一个能够提供术中麻醉和延长术后镇痛，而且副作用小的方法。但这种技术的好处没有得到充分利用。选择合适的患者、外科手术、神经阻滞技术，以及局部麻醉，可以成功地提高美容瘦身患者预后的麻醉度。