蛛网膜下腔麻醉设备及不良反应

01.蛛网膜下腔麻醉设备

穿刺针分为两类：切割针和点胶针。切割针，如Quincke和Greene，远端头较钝，侧方有一个小孔，当针在多种组织中推进时，点胶针可增强触感。目前使用的穿刺针常有一个内芯，目的是防止皮肤皮肤或脂肪堵塞针头，随后沉积到硬膜外腔或蛛网膜下腔。两种针都有一定的直径和长度，利用轨距表示针外径。轨距越大，针越小。使用点胶针和小轨距针可能与硬脊膜穿刺后头痛的发生率较低有关。小轨距针更难以使用，因为它们更容易弯曲，经常使脑脊液流出较慢。 

02. 局部麻醉剂和佐剂

选择用于蛛网膜下腔麻醉的局麻药，是基于所期望的神经阻滞起效时间，持续时间和阻滞范围以及药物的副作用。

利多卡因和甲哌卡因都具有起效快、持续时间短的特点。但是由于利多卡因有时会出现神经功能不全综合征，这限制了对其的使用，尤其是在门诊患者中。此外，一些证据表明，甲哌卡因也可能存在这种并发症。普鲁卡因也是一种短效剂，但是，它的使用已经被频繁的阻滞失败所限制。

蛛网膜下腔麻醉的效果受添加佐剂的影响，常用佐剂为鞘内阿片类受体结合的阿片类药物，他们可以提高脊髓麻醉的质量，增加感觉神经的麻醉时间，使局部麻醉剂的用量减少，促进术后恢复和出院。单纯布比卡因组中阻滞不足的发生率为24%，而鞘内注射芬太尼（10ug）与布比卡因阻滞不足的发生率为0%。瘙痒是鞘内注射阿片类药物常见的副作用，但通常轻微，而且具有自限性。因为高度亲脂剂芬太尼（10~25ug）起效快、作用时间短，非常适用于门诊美容手术的麻醉。亲水性阿片类药物，如吗啡（0.1~0.3mg），作用时间较长，可沿着神经症广泛扩散，因此，鞘内注射吗啡可对住院患者提供长时间的术后镇痛。

门诊患者鞘内使用吗啡有发生迟发性呼吸抑制的风险。

鞘内给药ɑ2受体激动剂可乐定可以增加感觉和运动神经阻滞质量和持续时间。鞘内注射剂量在75ug和225ug之间时常见低血压、心动过缓和镇静等副作用，这限制了其在门诊的使用。需要研究表明，鞘内给予较低的剂量的可乐定（15ug），可以提高麻醉治疗，又有较少的全身副作用。

血管收缩剂如肾上腺素（0.2~0.3mg）和去甲肾上腺素（2~5mg）可以增加利多卡因在椎管内阻滞和尿潴留，因而限制了这些药物的广泛使用。此外，去甲肾上腺素与短暂的神经症状的发生有关。

03.不良反应

如果门诊美容瘦身拟用椎管内麻醉，全面的术前评估和谨慎的麻醉操作可以显著减少麻醉风险。然而，潜在的风险是存在的。患者必须被告知这些风险，并提供合适的联系人信息。

蛛网膜下腔麻醉后24~36h有11%的患者诉背部疼痛，对于美容外科的患者，任何手术以外的不适感，都可能引起投诉。因此，背部疼痛术前必须被告示，以调整患者的期望，取得知情同意。背部疼痛可能是由于针刺伤，局部麻醉剂的固有影响，或者是韧带张力。尿潴留是由于S3神经根阻滞抑制了膀胱逼尿肌的活性，其危险因素包括男性，年龄超过60岁，手术时间大于120min，或使用全身镇痛剂。

短暂的神经症状指在蛛网膜下腔麻醉后24h出现腿部或臀部的疼痛或感觉迟钝。风险因素包括使用利多卡因、可能使用甲哌卡因、门诊手术以及结石位。治疗主要是对症治疗，通常在几天之内可以自发恢复。

硬脊膜穿刺后头痛是发生在患者坐位或站立位时额枕部头痛，卧位时可立即改善。使用大口径的锐利穿刺针，针头斜面的横向穿刺，年龄小以及女性发生率较高。保守治疗包括补液、镇痛药或者是咖啡因，也可以考虑硬膜外自体血充填，1~2个星期患者症状可自行恢复。

严重神经损伤和脊髓麻醉十分罕见。然而，任何新发生的神经功能缺损，应立即评估可能潜在的可逆性病因。硬膜外脓肿会出现进行性感觉或运动障碍，肠或膀胱功能障碍、发热或背部疼痛，椎管内血肿可能会出现类似症状。利用磁共振成像可以诊断，一经确诊，脓肿或血肿可能需要立即手术清除。之后，脓肿还需要抗生素治疗。如果患者伴有头痛，发热，颈项强直，或新的神经功能缺损，则需要排除脑膜炎的可能。脑脊液分析可以进行诊断，应尽早进行全身抗生素治疗。马尾综合征呈现腰部或腿部的疼痛，下肢感觉运动障碍，以及肠或膀胱功能障碍。风险因素包括使用5%高浓度利多卡因和使用微导管连续腰麻，应立即进行检查和处理，其他神经系统并发症（如单根神经损伤）的诊断和治疗，可以与神经病专科医生相协助。

全脊髓麻醉医生由于脊髓阻滞过多向头侧扩散，从而导致呼吸暂停、心动过缓、严重低血压以及心脏骤停，所以，及时识别并进行支持治疗至关重要。