107篇 以色列学习有感 | 多学科协作有的放矢

以色列施耐德学习报告

烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科

陈秀梅 2018.2-2018.4 5期

在顺利通过国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）的选拔考试后，我有幸成为中国赴以色列施耐德儿童医学中心学习的第五期学员之一，并于2018年2月1号顺利抵达以色列。时间飞逝，三个月的学习时间转瞬即过，在这三个月中，通过生活学习中的点滴让我对这个神秘的国度有了比较深入的了解和认识，感叹于他们完善的医疗制度和完美的执业态度，惊艳于他们精湛的技术和先进的理念，感触良多，现简要总结。

一、以色列概况

以色列是一个较为发达的资本主义国家，也是中东地区唯一一个自由民主制国家。以色列对于科技的发展贡献相当大，在遗传学、计算机科学、光学、工程学和其他技术产业上的贡献都相当杰出。以色列研发产业中最知名的是军事科技产业，在农业、物理学和医学上的研发也十分知名。

以色列主要的大城市有耶路撒冷、特拉维夫、海法等，其中耶路撒冷是以色列和巴勒斯坦共有的首都（双方都有争议）和政治、经济、文化和交通中心，是耶路撒冷区的首府。

以色列地处地中海东南沿岸，北靠黎巴嫩、东临叙利亚和约旦、西南则为埃及。1948年以色列宣布成立。2016年以色列总人口850万人，其中犹太人口共637.7万人，是世界上唯一以犹太人为主体民族的国家。

犹太民族在历史上受尽磨难，二战中举世震惊的大屠杀一直到现在依然让人不忍直视。不得不说，这是一个坚韧不拔、勇敢、智慧的民族。

抛却政治争议不谈，单就这个民族来讲，尤其在亲眼目睹了以色列的富强后，我从心底里佩服这个苦难的民族，是他们的智慧、勇敢以及高度凝聚的民族心，让他们在经历了那么多难以想象的苦难后，依然在这一片荒凉的沙漠之地，在四周都是强敌环绕的环境下，建立了现在美丽富饶的以色列！

二、以色列的医疗教育及医疗体制

（一）医疗教育：以色列的医疗教育基本沿袭了欧美国家的教育模式。一位住院医生跟我叙述了她的教育历程：初等教育（1～6年级）、初级中学（7～9年级），接着是高级中学（10～12年级），高中毕业后要服兵役（女孩两年，男孩三年），兵役结束后大部分都会选择去旅游，时间一般为1年，然后再进入大学，医学院学制七年，其中包括1年的实习，毕业后进行住院医师培训，时间六年，然后要出国学习1-2年，可以看出他们的医学教育要比我们的培训制度更为完善，尤其是出国培训，这也是以色列所有医生英语表达很强的一个重要原因。

（二）医疗体制

以色列实行全民免费医疗，医保质量非常高，获得服务的效率也很不错，人均寿命达到82岁，居世界第四位（2012年数据）。

以色列大约有60家医院和医疗中心，2000多个社区诊所，46%的医院由政府直接举办。医疗机构层级和功能较为清晰，分为四类：初级保健服务，综合医院诊疗服务，急救医疗服务；康复医疗服务。

分级诊疗制度完善，避免了国内大医院人满为患，小医院门庭冷落的现象。医疗机构间建立了协同的医疗服务体系，类似国内的“医联体”，资源共享，像我们所在的施耐德儿童医学中心就隶属于Rabin医疗中心，中心内三家医院的医生可以穿梭执业，我经常在手术室看到来自于Beilinson医院的医生，也曾经跟随我的导师去Beilinson医院手术；

三、施耐德儿童医学中心简介

施耐德儿童医学中心于1991年10月29日由美国纽约的欧文及海伦·施耐德赞助创建并因此得名，是特拉维夫大学萨克勒医学院的附属医院，是以色列乃至整个中东地区唯一的三级儿科医院，专门为儿童及青少年的健康提供全面医疗服务。

该中心接收全球许多国家的转诊患者。施耐德儿童医学中心拥有以下丰富医疗资源：7层大楼，占地35000平方米，258张病床，50张日常护理病床，45%重症病床和特殊护理病床，1800名员工，50%以上的医师在特拉维夫大学任职。

施耐德儿童医学中心每年提供的医疗服务：275000人次和治疗，120%入住率，55000急诊人次（全国最忙科室），145000门诊人次（超过其他医疗机构的50%），8000台外科手术，施耐德儿童医学中心不仅是中东地区最先进的儿童医学中心，其医疗技术水平在世界上也享有盛誉。

该中心可进行各种类型的器官、组织及骨髓移植，其肝移植项目是全球领先的项目之一。心脏病学及心胸外科完成了全以色列70%的心导管手术和60%的开胸手术，可开展各种复杂的先心的开胸手术、心导管介入手术及心肺联合移植术。其重症医学、血液肿瘤学、内分泌学及遗传学等学科的发展也处于世界的前列。

四、学习收获

（一）良好的学习环境

我们到达的第一天，简单休息后医院负责外事的Ronit女士带领我们简单参观了医院，并讲解了很多的注意事项，院长亲自会见我们，还播放了中文版的医院介绍，并由美丽的助手Talya一个一个地把我们送到相关的科室并交给各自的导师。

之后除了我们在各科室的学习外，医院每天下午2:00-3:00都会安排精彩的讲座，讲座由各科室的骨干进行，涉及各个专业，我们在讲座中受益匪浅，老师们和蔼可亲、鼓励互动、不厌其烦，给我们留下了非常难忘的印象。

每周四医院会在图书馆举办学术讲座，都是各专业的大咖，讲的也都是各专业的前沿理论，使我们开阔了视野，拓展了思路。

（二）患者至上的服务宗旨   

在医疗活动的参与和学习中，我深刻体会到了他们一切为患者着想的服务宗旨。

每个患者接诊时间一般在20分钟到半小时，时间不限，态度非常和蔼，就像朋友一样认真倾听患者及其家属的讲述，非常耐心地解答患者家属提出的所有问题，而且接诊过程中不穿隔离衣，患者没有白大衣恐惧症，气氛非常轻松，这也让孩子解除了焦虑恐惧的心理。

如果孩子合作得比较好，会表扬他，并奖励孩子一个小礼物；在病房里，经常可以看到社会义工或者小丑医生和孩子们互动做游戏；在手术室中也处处体现了患者至上的理念，孩子进手术室都是由家长陪着，而且可以带着自己喜欢的玩具，甚至还有孩子看着手机或者Ipad进入手术室，吸入麻醉后家长才离开，静脉注射也是在患者麻醉后进行的，在很大程度上减轻了患者的恐惧及痛苦。

（三）有的放矢的无菌观念。

与国内无时无地严格的无菌观念不同，在施耐德，我看到了有的放矢、因地制宜的无菌观念，让我在震惊中产生了很多的思考。

因为耳鼻喉是手术科室，所以我大部分时间都是泡在手术室里，我的导师Stern教授也非常支持我尽量呆在手术室里。

开始的时候，我非常震惊，震惊的是很多方面都与国内的无菌观念相差太远。比如手术医生可以穿着自己的鞋子进出手术室，足迹可以遍布所有可以去的地方而不需要换鞋；也可以穿着刷手衣四处溜达，甚至回家，再进手术室也不需要更换；有些非无菌手术，甚至可以不带口罩，我发现所有时间都带着口罩的一定是咱们中国的医生，因为我们习惯了国内的要求。

但是与之相反的是，在某些方面，他们对无菌观念的要求却超过了咱们国内，比如如果患者为MRSA感染（即便只是携带者）或者霉菌感染等，所有有可能与之接触的人员都会再穿上一次性隔离衣；在某些病房，比如PICU，严格执行手消要求，手消频次之高令人震惊。

（四）精湛的手术技巧

施耐德作为全中东唯一的一家儿童三甲医院，致使耳鼻喉科集中了很多我在国内很少见甚至根本没见过的病种。

这里的耳鼻喉科分为耳科专业、鼻科专业、气道及嗓音（airway）专业。该中心拥有全中东著名的电子耳蜗中心，每年大概会做100多例耳蜗植入手术，具有完备的检查调试及术后随访等系统，科主任Raveh教授是著名的耳科专家。

因为我本人不搞耳科，所以我追随的是气道及嗓音专业的Stern教授。在这里我看到了太多的气道狭窄的儿童，这在国内是相当少见的。支撑喉镜手术本身视野就很小，更何况在儿童这么狭小的气道中进行操作！我非常钦佩他们的手术技巧，在如此狭小的气道中进行激光手术、脂肪注射、杓切、支架植入、瘘管封闭以及目前比较时髦的球囊扩张手术等等，手术完成得非常漂亮！

我也经常去看鼻科Giloni教授的手术，最小的手术患者只有三个月，在这么小的鼻腔中游刃有余，真是难以想象，耳鼻喉是小孔科学，儿童各器官腔隙更小，导致手术难度明显加大，但他们都能游刃有余、干净利落地完成，让我非常钦佩！

（五）尽量减少患者的手术损伤及出血量

应该说大家都是西医，在手术的基本步骤方面没有大的区别，差距主要体现在手术的细致程度以及微损伤方面，还有对少见病的处理方面。

观他们做手术，都是不慌不忙，细致耐心，绝不会为了赶时间而稍有粗暴，动作非常轻柔仔细，出血量非常少，切口尽可能的小，他们的常规做法是小切口、大隧道，就是说在切口很小的情况下，尽可能游离皮下，然后用拉钩配合敞开视野，形成口小底大的烧瓶口形状，缝合时也非常地仔细，尽可能的给患者减少疤痕。

曾经Stern教授为一个孩子取气管扩张管，因为声门狭窄，扩张管无法通过声门，反复尝试了一个多小时，如果在国内，有可能就做气管切开取出扩张管了，但是他们坚持不放弃，更换了无数种器械，最后总算成功取出。

在这里经常会看到他们为一点点问题反复尝试，在国内可能我们会采取一点有微损伤的措施就可以解决，但是他们不轻易妥协，尽其所能的为患者减少损伤。

在手术方式的选择上也是尽量选择创伤小的手术方式，反复尝试若效果不佳，才会选择创伤比较大的手术，喉或者气管狭窄的患者大都做过多次支撑喉镜手术，若仍效果不好，才会选择开放性手术，我想这也是和他们的免费医疗有关。

（六）耐心细致的言传身教

耳鼻喉科有很多在培的住院医师，他们会参与很多手术，甚至独立完成一些小的手术，在这个过程中，上级医师都会在一旁作陪，给予指导和讲解，态度非常的细致耐心，即便住院医师出现一些小的过错，也不会严厉批评，而是耐心指出他的错误，而且给我的感觉他们很放手，住院医师动手的机会也很多，这可能和他们的医师培养制度有关。

我们在学习过程中，也会经常提问，所有的医生对于我们的提问都给予耐心的解答，没有任何不耐之举。我的导师Stern教授是气道嗓音专业的主任，他为人儒雅，学识渊博，特别和蔼可亲。

在门诊时，每次用希伯来语和患者交流完后，都会给我用英语再讲解一遍；在手术室，每台手术开始前也都会用英语将病人的基本情况讲述一遍，术中也会讲解关键的手术步骤；还专门调出他以前的手术录像，边看边给我讲解；为了方便我更好的学习小儿气道的手术方法，特意借给我英文版的儿童气道方面的书籍，让我非常的感动。

（七）团结合作的多学科协作

作为中东最好的儿童医院，各种疑难杂症都汇聚到这里，很难靠单科室解决，这就需要完善的多学科协作。在门诊时，Stern教授经常到放射科和放射科的医生共同讨论患者的病情；在手术室我也有幸目睹了几次多学科共同处理疑难病人，很有体触。

小小的手术间汇聚了多个科室：呼吸、胃镜、影像、耳鼻喉、麻醉科等等，多科室不断的讨论、尝试，再讨论，再尝试，所有的科室都非常有耐心，没有人会催促，也没有人会提前离场，一切以患者利益为前提，精诚合作，一直到完美的解决问题后大家才致谢离场。

五、回国后的工作计划

三个月的学习让我受益良多，感触颇深。回国后我会将所学到的先进技术及理念应用于临床实践中去，并向医院的同道共同分享学习所得，计划开展儿童气道疾患的诊治，尤其是儿童喉狭窄及气管狭窄的手术治疗。同时在思想上提升一切为了患者的服务理念，为改善医患关系，更好的为患者服务而努力。

六、致谢

衷心感谢TEMC&BHGF给我们提供了这么好的学习平台，感谢院领导及科主任对我的信任和培养，也特别感谢施耐德儿童医学中心对我们的悉心照料和帮助教导。

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