川航机长免予空难 感染事件的细节和空难惊人相似

据中国民航局西南地区管理局官方通报，2018年5月14日，四川航空公司3U8633航班执行重庆-拉萨航班任务，在成都区域巡航阶段，驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落，机组实施紧急下降。

川航机长在危机时刻，临危不乱，

挽救了全机人员的生命，

避免了一出悲剧的发生，

这是近年来国内最有挑战的一次飞机特情处置和紧急着陆。

空难，

经常都是机毁人亡。

正副机长将一次恐怖的灾难片，

凭借自己的力量，

变成了最然的英雄大片。

美国电影《萨利机长》根据2009年全美航空1549号航班迫降事件航班机长切斯利·萨利·萨伦伯格的真实英雄事迹改编。

这架空中客车A320-214飞机起飞爬升过程中遭加拿大黑雁撞击，

导致两具引擎同时熄火，

飞机完全失去动力。

切斯利·萨伦伯格确认无法到达任何附近机场后，

决定于哈德逊河河面进行迫降，

成功迫降拯救155名乘客和机组人员的故事。

萨利机长成为最大的英雄。

世界十大空难

1.跑道撞机：特内里费空难 

时间：1977年3月27日；死亡人数：583人；客机：波音-747；事故原因：混乱的指令以及无线电通信的阻塞导致两架飞机在跑道相撞。

2.单架飞机死伤最多：大阪空难

时间：1985年8月12日；死亡人数：520人；客机：波音-747；事故原因：七年前曾损伤机尾，但波音公司的维修人员少补了一排铆钉，使得损伤处积累了金属疲劳，从而导致飞机飞行时尾翼撕裂脱落，引发事故。

3.空中撞机：印度“11·12”空难 　　

时间：1996年11月12日；死亡人数：349人；飞机：波音-747客机、伊尔-76货机；事故原因：机组人员英语水平极低，引起了沟通障碍，导致空中撞机。

4.炸弹袭击：印航“6·23”大空难 

时间：1985年6月23日；死亡人数：329人；客机：波音-747；事故原因：炸弹袭击。

5.死锁的舱门：沙特“8·19”空难 

时间：1980年8月19日；死亡人数：301人；客机：洛克希德-L1101；事故原因：飞机起火，落地，但死锁的舱门，致所有人烧死。

6.空对空导弹：苏联空军击落韩国民航客机 　　

时间：1983年9月1日；死亡人数：269人；客机：波音-747；事故原因：空对空导弹。

7.空中爆炸：洛克比空难 　　

时间：1988年12月21日；死亡人数：270人；客机：波音747；事故原因：炸弹袭击。

8.最后的“协和”：法国航空4590号班机空难 　　

时间：2000年7月25日；死亡人数：113人；客机：协和；事故原因：飞机机轮碾过其他飞机掉落金属部件，致轮胎爆裂，碎片高速射向机翼的油缸，漏油起火。

9.自杀攻击：9·11恐怖袭击 　　

时间：2001年9月11日上午；人员伤亡：3201人死亡，6291人受伤；客机：波音767、波音757；事故原因：四架美国国内民航航班几乎被同时劫持。

10.没有最安全：法航空客-A330坠海

时间：2009年6月1日；死亡人数：228人；客机：空客-A330；事故原因：用于测速的皮托管被冷空气的寒冰粒阻塞导致。

空难除去恐怖袭击等，看似是个案，但大多都是系统的问题，但同时也是细节问题。

航空业用“安全清单”减少了很多安全事故的发生，提高了航班的安全性。同时也在不断地运用系统的工具改善安全问题，但空难毕竟不可避免，时有发生。

在医院其实也常面临不少系统失灵的问题，所发生医院感染事件和空难也差不多。

感染事件对患者来说就是灾难，这些暴露出来的感染事件，看上去是个案，但更多的也是系统的问题。

戴明（Deming）认为85%的质量问题，都是管理决策不当或组织制度不良造成的，都是系统出了问题。而这些系统的问题，又都是出在一些极小的细节上。

这些医疗安全事件的发生对于患者来说无疑也是灾难，如果一起事故没有被发现，那将会有一系列的患者受到伤害。

最典型的案例还有血透感染事件

2009年2月，山西太原公交公司职工医院和煤炭中心医院47名患者血透，其中20人感染丙肝病毒。消毒液浓度不达标，手卫生不合格、血透间未消毒等。院长撤职，血液透析室主任、护士长等免职。

之后安徽霍山、安庆、甘肃银川、云南大理、江苏徐州、内蒙古等地不断披露出血透丙肝事件。

对于血透感染事件，国家并非不重视，也并非没有政策，但政策的执行是否到位呢，管理是否到位呢？值得思考。

《血液透析器复用操作规范(2005版)》

《血液净化标准操作规程(2010版)》

《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(卫医政发〔2010]32号)、

《医疗机构血液透析室管理规范》(卫医政发〔2010]35号)、

《关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》(卫办医政函〔2010]160号)。

2015年3月国家食品药品监督管理局颁布修订版《血液透析及相关治疗用水》(YY0572-2015)、《血液透析及相关治疗用浓缩物》(YY0598-2015)和《血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求》(YY/T1269-2015),对血液净化行业产生了深远影响。

医疗技术的发展，同时也会带来系统的危害。

魔鬼存在于细节，医疗安全事件的细节和空难的细节，又是如此的相似。

英国史上最大的医疗丑闻

20世纪70年代和80年代期间，英国的血友病患者几乎都注射过Factor VIII，但据悉部分该产品或原料来源于美国监狱囚犯等高危捐献者，且NHS并未告知患者，导致数万人感染丙型肝炎和HIV病毒。

医院感染事件，对患者来说都是灾难，

医者常怀敬畏之心，避免可能发生的感染事件

每一个细节，都值得我们认真慎独地去做。