内分泌四大悬案之低血糖症的鉴别诊断

遇到低血糖症的病例，诊断思路是什么？

根据典型的低血糖症状及血糖检测，临床不难做出低血糖的诊断，但必须认识到低血糖症状的多样性，尤其是神经精神症状，也需要与其他疾病鉴别。 

如果低血糖诊断明确，进一步明确低血糖的病因诊断。

低血糖有哪些临床表现？

1.典型的临床症状分为两大类：

①低血糖致大量儿茶酚胺释放所引起的交感神经兴奋症状，如冷汗、心悸、苍白、四肢冰冷、手颤、饥饿无力等。 约65%患者有此类症状。

②神经系统低血糖症状，如头痛、头晕、视物模糊、焦虑、激动、性格改变、行为异常、迟钝、恍惚、意识不清、昏迷、癫痫样发作等。80%患者有此类症状，约半数患者两者兼而有之。

2.容易忽视的不典型临床表现：

①不舌根发麻，说话不清，答非所问

②烦躁，不理人，意识模糊

③平时举止端庄，忽然衣冠不整

④无缘无故打架

⑤行为与习惯发生改变

低血糖症的诊断标准是什么？

Whipple三联征（非糖尿病患者）

①低血糖症状

②血糖﹤2.8mmol/L

③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失

④提高血糖水平后低血糖症状迅速恢复 

糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L

何处入手查找低血糖的元凶？

1.是否为糖尿病患者

如果是糖尿病患者，且有降糖药物治疗史，那么患者的低血糖症主要由糖尿病治疗所引起，如降糖药物剂量过大、给药时间不正确等，找出引起低血糖的原因并调整治疗方案。

如果不是糖尿病患者（包括未经治疗的糖尿病），详细询问病史，进行体格检查及实验室检查以寻找任何特殊疾病的线索。

2.当引起低血糖症的原因并不明显时，如一般情况较好的患者：

①检测血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、β-羟丁酸浓度

②在低血糖发作时筛查是否服用降糖药

③静脉注射1.0mg胰高血糖素观察血糖反应

④胰岛素抗体 

上述步骤一般可鉴别出低血糖症是由于高胰岛素血症或由于其他原因引起。

3.高胰岛素血症的病理生理特点：

①胰岛素分泌并未因低血糖的发生而相应地下降到很低的水平

②血浆胰岛素、C肽、胰岛素原在空腹血糖很低时不适应地升高

4.如未观察到患者低血糖发作，则需要制造低血糖状态，如空腹持续72小时等，结果显示：

高胰岛素血症：

▪低血糖症状和体征

▪血糖﹤3.0mmol/L

▪胰岛素≥18pmol/L

▪C肽≥0.2nmol/L

▪胰岛素原≥5pmol/L

药源性低血糖或IGF升高：

▪低血糖症状和体征

▪β羟丁酸≤2.7mmol/L

▪胰高血糖素刺激后血糖升高1.4mmol/L

5.高胰岛素血症的鉴别诊断

6.如患者明确存在空腹或餐后高胰岛素血症所导致的低血糖症，且无降糖药用药史，胰岛素抗体阴性，可进行胰岛素瘤的定位诊断，包括使用CT、MRI、内窥镜下超声检查，如有必要，可进行胰腺动脉钙注射以检测肝静脉胰岛素水平。

来源 | 蚂蚁医生网站资讯

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