为何医院不愿放弃收支结余提成和项目提成？

作者 | 秦永方

一、医院收支结余提成和项目提成绩效模式

1.收支结余提成绩效模式

绩效工资=医疗收入-成本支出=结余×%×考核得分率

从公式可以看出，支出包括固定成本支出和变动成本支出，科室在固定成本一定的情况下，只有通过增加收入，超过固定成本支出才能获得较多的收支结余，因此对于刺激收入增长具有重大的驱动作用，对医院收入提高具有重要意义。

收支结余提成绩效工资核算制度，科室要多得绩效，必须多增加收入，超过支出以后的结余按照比例分成提取，引导的重点是关注收入，通过扩大收入消化成本支出，属于“粗放型规模扩张”多收多得绩效刺激方法，与传统的医保按项目后付费支付方式相适应。在医保建立初期效果很好，对于增加医院收入“功不可没”。

2.项目提成绩效模式

绩效工资=∑各医疗服务项目×点值-成本支出

医疗服务项目包括医务性服务和医技检查项目，借鉴美国RBRVS原理，赋予不同的点值，科室在成本支出一定的情况下，主要的还是要多做项目多提成，超过科室成本支出才能多得绩效，间接刺激提高医院收入。

在医改新政不允许与收入挂钩的政策背景下，探索改进按照项目（或说RBRVS）绩效模式，间接实现了不与收入挂钩，纠正了单一按照收支结余提成医疗收费定价不合理的方面，但依然刺激多做项目多得，与“点数法”医保支付制度不衔接，仍然会出现医院多做项目医保不买单。

三、医院不愿意放弃收支结余提成和项目提成“奥秘”？

1.政策风险“令箭高悬”为何要闯红灯禁区？

一系列医改新政都明确规定“严禁医务人员个人收入不允许以收入挂钩”。政策高压“令箭高悬”，医院为何还要与收入挂钩，或按照项目点数提成暗渡陈仓挂钩，方式多种多样。

2.院长追求“GDP政绩观”使然？

院长见面问什么，你一年收入多少？直截了当，好似身份和能力的象征。在这种“DRP政绩观”的环境下，医院之间相互之间攀比谁的收入高，以收入GDP论“英雄”依然是部分院长的政绩观。还有医院改善就医环境和条件，运营成本大增，院长不追求医疗“DRG”增长也不行。

3.医保支付改革“博弈”？

医保初期支付结算比较宽松，支付结算方法简单，对医院收入管控也不严厉，医院尽可能刺激多增加收入，医保部门希望少支付，是一种“矛与盾”的博弈关系，因为医保部门支付政策大部分还是按照项目后付费结算，医院如果少做项目有可能会影响到医院自己的收入。

四、收支结余提成和项目提成为何容易导致内部分配不公？

1.收支结余提成刺激“多收多得”引发内部分配不公

在收支结余提成绩效分配模式下，由于医疗收费价格的不合理，收入拆分的不合理，支出分摊的不合理，结余提成的人为经验调控。由于在治疗疾病过程中，使用的医技手段辅助检查，治疗设备辅助治疗的机会多、处置治疗收入高的科室，收入就多，形成的“结余”就高，按“结余”计算科室的成绩，许多特殊性科室就吃亏，特别是提供基本医疗服务公益性科室，急诊科、儿科、中医等科室经济效益提高更难，靠医疗技术服务为主的科室，由于医疗技术收费定价不合理，按照收支结余提成，绩效工资没有设备优势科室绩效工资获得容易，不能充分体现医疗技术风险价值，导致医疗技术服务为主科室意见突出。导致内部分配的不合理，公平性较差，不能充分体现多劳多得，优绩优酬。

2.项目提成刺激“多做项目多得”引发的内部分配不公

按照项目提成与按照收支结余提成不同点，不完全参照收入，而是参照项目数量多少及点值确定，由于医疗项目中包括医务性项目、治疗性项目、医技检查项目等，由于各个科室做项目多少不同，比如内系做医技检查项目较多，外系医务性劳务项目较多，整体而言体现的是多做项目多得，因点值不同引发内部分配不公。

五、医保支付制度改革倒逼医院要放弃收支结余提成和项目提成刺激？

说一千道一万，医保支付制度改革牵引医院绩效改革的“弦”，买单人的结算政策是关键，如果医院依然采取收支结余提成和项目提成，刺激“粗放式规模增长”，对医院带来较大的风险。

1.增收不增效风险

人社部【2015】56及88号文件明确提出：要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。医院刺激的增收，有可能被医保扣款、罚款，导致增收不增效。

2.医疗质量风险

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》规定：医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。过分强调以收入为中心，有可能不按照医疗技术规范质量，过度治疗、乱检查、乱用药，引发质量风险，上升到法律的层面。

3.医患矛盾增加风险

一些低收入群体患者对医疗费用的敏感度高，钱花多了要求也高了，导致医患关系紧张，医患矛盾增加风险。

六、工作量效能积分法绩效管理模式追求什么？

医院面对的压力前所未有，特别是DRG病种“点数法”医保支付制度，刺激粗放式规模增长的收支结余和项目提成模式，面临重大的挑战，倒逼 “工作量效能积分制”绩效管理模式适应“点数法”医保支付制度改革，追求医院向“内涵质量效益型成本管控”为主的新的绩效模式转型，顺应医改新时代。

“工作量效能积分制”绩效管模式为何适应“点数法”医保支付制度改革，主要是通过目标管理（MBO）为中心，以“提质增效”为两大基本点，以“四轮驱动、四维考核、四级预算、二次分配”为“四梁八柱”，实现医院内涵质量提升发展的“五项机制”。简称“12345”。

1个中心：围绕医院战略，以医院计划目标为中心；

2个基本点：提高医疗服务质量，增加社会效益和经济效益为基本点；

3套体系：绩效管理组织体系、绩效激励体系、绩效考核约束体系；

4梁8柱框架：以四轮驱动、四维考核、四级预算、二次分配为四梁八柱框架；《工作量效能“积分制”绩效管理4442模式》，通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，调动员工的积极性，实现医院发展可持续性。针对各个医院情况，灵活变通，同时绩效软件支持保证。

“四级预算”，实行院一级、职系二级、科室三级、岗位四级绩效预算公平性分配，主要是按照科室及岗位价值系数、个人资历系数等，通过定编定岗定员管理，科室贡献率，实行综合指数分配绩效，兼顾不同学科之间的平衡，确保激励有力的同时，更加关注兼顾公平。为绩效公平性分配建立“标尺”，体现兼顾公平。

“四轮驱动”,通过“业务量积分、医疗项目风险难度系数（RBRVS）积分、病种风险难度系数（DRG）积分、成本控制积分”的“四轮驱动”，充分发挥绩效的牵引力效应，体现加油提高积极性，体现效率优先。

“四维考核”，紧紧围绕目标做文章，目标管理才是绩效管理的出发点和最后落脚点，建立“KPI、BSC、360、单项奖惩”“四维一体”的绩效考核体系，体现绩效的推动力效应，实现内涵质量的提升，确保医院考核目标的实现。

“二次分配”，通过“科室负责人综合目标管理绩效设计，科内多维度”绩效分配实现了院科两级核算管理，充分体现了“效能优先、多劳多得、优绩优酬、兼顾公平”。

5项机制：基本工资与绩效工资比例合理机制，价值评价与风险兼顾机制，绩效激励与医保支付相吻合机制、社会效益与经济效益双丰收机制、内涵质量提升与社会和谐互动机制。

工作量效能积分绩效管理模式制重点突出的是积分，通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，提高了员工的积极性，医院的绩效得到了有效提升。实现了“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”。

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