2型糖尿病合并肾功能不全 该选择哪种降糖药物？

有的医生经常会在工作中遇到这种情况：2型糖尿病合并肾功能不全的患者，很多降糖药使用都受限，血糖也不好控制。该用哪种降糖药呢？

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一、T2DM合并CKD的血糖控制存在挑战

T2DM合并肾功能不全患者具有以下特点：由于肾脏疾病治疗存在的禁忌，治疗方案较少，而且较无合并症的患者预后更差。 

1.由于外源性胰岛素常由肾脏降解，又因肾脏疾病与胰岛素抵抗相关。因此，尽管清除率更低，肾脏疾病患者通常需要更高的胰岛素剂量。

2.常见的口服降糖药物主要通过肾脏清除。这些药物用于治疗T2DM合并肾功能不全患者时，尤其中重度CKD患者(3~5期)的风险最高容易产生由于药物蓄积而出现不良反应。为避免副作用发生，在选择药物治疗时必须了解患者肾功能状况，并了解各种药物在不同肾功能状况下的使用要求。

二、T2DM合并CKD的血糖检测亦存在挑战

1.CKD患者的HbA1c与血清葡萄糖水平并不一致

HbA1c目标可作为T2DM合并肾脏疾病患者的管理目标，但需要结合血清葡萄糖水平来一同观察。

2.HbA1c的精确检测可被以下因素混杂：

红细胞寿命降低，输血，溶血，血红蛋白的氨基甲酰化，酸中毒。

三、T2DM合并CKD的血糖是多少？

需根据肾功能受损程度制定，因为肾功能受损越严重，患者发生低血糖风险越高：

低血糖高风险患者HbA1c不能低于7%。 

而我国2013年2型糖尿病防治指南建议T2DM合并CKD患者，HbA1c保持在7~9%之间，以避免低血糖发生。

四、T2DM合并CKD如何选择口服降糖药？

1.选药原则

治疗2型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。

2.不同肾功能分期患者口服降糖药选择 

一旦GFR<60ml/min/1.73m²，大多数口服降糖药的药代和药效动力学特征将发生改变，低血糖及其他不良反应风险显著增加。因此需依据患者的肾功能分期合理选择降糖药物的种类并积极调整剂量，以便有效控制血糖，同时减少低血糖等多种不良风险。

(1)二甲双胍

用于慢性肾脏病3a期患者时减量，当GFR<45ml/min/1.73m²不推荐使用，当GFR<30ml/min/1.73m²禁用。 

(2)磺脲类

第一代磺脲类药物(如甲苯磺丁脲等)目前临床上已基本被淘汰。 

第二代磺脲类药物中，格列本脲用于慢性肾脏病1~2期的患者；3~5期禁用。 

第三类格列美脲用于慢性肾脏病1~2期患者无需调整剂量；3a期减量；3b~ 5期禁用。

格列吡嗪用于慢性肾脏病1~2期患者无需调整剂量；3期减量，4~5期禁用。

格列齐特用于慢性肾脏病1~ 2期患者无需调整剂量；在3a期减量，3b期需谨慎用药；4~5期禁用。

格列喹酮可用于慢性肾脏病1~3期的患者且无需调整剂量；4期需谨慎用药；5期禁用。 

(3) 格列奈类

那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量；对于起始用药的GFR<30ml/min/1.73m²患者，应从每餐60mg开始。

瑞格列奈用于慢性肾脏病1~5期的患者无需调整剂量；如系起始用药患者，应0.5mg起始。 

(4) 噻唑烷二酮类

吡格列酮用于慢性肾脏病1~3a期患者时，无需调整剂量；3b~ 5期患者用药经验有限，需谨慎用药。

肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮，无需调整剂量。 

(5) 糖苷酶抑制剂

阿卡波糖可用于慢性肾脏病1~ 3期患者；4~ 5期禁用。

伏格列波糖可用于慢性肾脏病1~3期患者；4~5期慎用。

米格列醇临床应用时间短且不够广泛。

(6) DPP-4抑制剂

西格列汀用于GFR≥50ml/min/1.73m²的慢性肾脏病患者时无需调整剂量；GFR在30~50ml/min/1.73m²时减量至50mg，每日1次(qd)；GFR<30ml/min/1.73m²时减量至25mgqd。 

沙格列汀用于轻度肾功能不全患者时无需调整剂量；用于轻度肾功能不全患者时无需调整剂量；中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为2.5mgqd；在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限，使用应谨慎。

阿格列汀慎用于中重度肾功能不全者。 

利格列汀用于慢性肾脏病1~5期的患者时无需调整剂量。

来源 | 蚂蚁医生网站资讯