蚂蚁医生教你 | 妊娠期甲亢与规范治疗

❶ 妊娠期甲亢的诊断标准？

妊娠早期的血清TSH水平小于参考范围时，应询问孕妇的需求，进行体格检查，测定FT4或总T4浓度，测定TRAb和总T3，可能有助于确认甲状腺毒症的病因。

妊娠中、晚期应根据血清TSH和总T3和总T4（妊娠期总T3和总T4对的参考范围应该是非妊娠期的1.5倍）水平，或者血清TSH和FT4和FT3（采用妊娠期非特异性参考范围）水平来诊断妊娠期甲亢。

妊娠期不应进行放射性核素闪烁或放射性碘吸收等检查。

❷ Graves病患者计划妊娠，如何选择治疗方案？

甲状腺毒症的女性患者在备孕前应达到甲状腺功能正常的状态，每一种治疗手段都有各自的风险和益处，包括RAI（碘131）治疗、ATDs（抗甲状腺药物）治疗、手术治疗。

选择RAI治疗的优点：

1.治疗停止或修改容易；

2.治疗简便，相对容易 ；  

3.可减小甲状腺肿；

缺点：

1.必要时需要重复治疗；

2.治疗后可能引起抗体升高，使眼病恶化或增加胎儿风险 ；  

3.需终身L-T4替代治疗.

选择ATDs治疗的优点：

1.可在1~2个月内使甲功有效恢复正常。

通常会使自身免疫性疾病逐渐缓解（抗体滴定降低）

缺点：

1.药物不良反应（轻度5~8%；严重0.2%）；

2.妊娠期间应用可能与胎儿出现缺陷有关（MMI 3~4%；PTU 2~3%）；

3.停药后复发率约50~70%。 

选择手术治疗的优点：

1.甲亢的确切疗法，L-T4替代治疗后易达到稳定的甲功；

2.术后可使自身免疫性疾病逐渐缓解；

3.解除甲状腺肿；

缺点：

1.需终身L-T4替代治疗；

2.手术并发症约2~5%；

3.需要术后恢复；

4.永久的颈部瘢痕。

* 选择RAI治疗的甲亢患者至少需要6~12个月后再怀孕。

* 妊娠期进行甲状腺切除只针对特殊情况。如果需要手术，最佳时间是妊娠中期。

❸ 正在服用ATDs治疗的Graves病女性，可疑/明确妊娠后，怎么办？

正在服用MMI或PTU的Graves病女性，一旦怀孕测试阳性，应该立即就诊。

1.以下情况，可以停用ATD。

如果服用低剂量MMI(≤5~10 mg/d)或PTU(≤100~200 mg/d)，且甲功正常，鉴于药物的致畸作用，可考虑停用ATD。但需考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、近期甲功结果、TRAb和其他临床因素。

停用ATD后，每1~2周复查甲功，如果正常，孕中期和晚期的检测时间可延长到2~4周一次。 

每次检查后，选择继续或停用ATD，应根据临床和生化评估综合而定。

2.以下情况，可能需要继续ATD。

停药后若进展为甲状腺毒症的风险高，可能需要继续ATD治疗。预测高风险的因素包括：目前仍有甲亢；需要>5~10mg/d的MMI或100~200mg/d的PTU来维持甲功正常。

3.妊娠早期换成PTU治疗。

妊娠16周前，推荐PTU治疗孕妇甲亢。

接受MMI治疗的孕妇，如果需要继续ATD治疗，应该尽快换用PTU。MMI转换为PTU时，剂量比例约为1:20（如，MMI 5mg/d=PTU 100mg/d，一天2次）。 

4.妊娠16周后，继续PTU还是换用MMI？

若妊娠16周后仍需要进行ATD治疗，目前仍不清楚是继续PTU还是换用MMI，因为两种药物都与潜在的副作用，换药也可能造成一段时间内无法达到严格控制。因此2017年ATA指南无法做出关于换药的推荐。

❹ Graves病患者妊娠期应重视TRAb的监测

1.如果患者有Graves病的治疗史(放射性碘或手术)，在妊娠早期检测甲功时，推荐测血清TRAb：

（1）如果妊娠早期检测TRAb浓度升高，在孕18~22周时应复查。

（2）如果妊娠早期的TRAb检测不到或很低，不需要再测TRAb。

2.如果确认怀孕时，孕妇正在服用ATD，推荐测定血清TRAb。

3.如果患者整个妊娠中期需要服用ATD，推荐在18~22周重复测TRAb。

4.如果18~22周时TRAb升高，或者孕妇在妊娠晚期服用ATD，在妊娠晚期(30~34周)需要再次测TRAb，以评估胎儿是否需要进行新生儿和产后监测。

❺ 胎儿分娩后，哺乳期使用ATD是否安全？

研究显示，无论是MMI还是PTU，二者在乳汁中的浓度均很低，因此哺乳期女性服用ATD治疗是安全的，不影响婴儿甲功及智力发育。

建议在女性在哺乳后再服用ATD，或者哺乳与服药间隔4小时。 

来源 | 蚂蚁医生微信公众号