优甲乐过敏怎么办？成功的脱敏方案在这儿

引子：

2017年12月27日，蚂蚁医生收到了这样一条留言：“可否提供些优甲乐过敏及脱敏治疗的资料呢，谢谢”

由于甲减的患病人群高发，L-T4替代治疗被广泛使用，但L-T4过敏反应确很罕见。（恕蚂蚁医生资历尚浅，也从未见过。）鉴于国内目前使用最多的L-T4制剂是优甲乐，所以我翻阅了优甲乐的药品说明书，提到“对部分超敏患者，可能会出现过敏反应。”但并未提及出现过敏反应该怎么办。

于是蚂蚁医生检索了国内外相关文献，发现了三份L-T4过敏的病例报告：国内1例，国外2例。国外2例病例报告还提供了详细的脱敏治疗方案，且脱敏成功。

1.L-T4致严重过敏反应一例

男性，61岁。行双侧甲状腺叶次全切除术后，予L-T4 50μg/d，既往有过敏性鼻炎、过敏性哮喘。

服药第2天，躯干、四肢出现风团及红色丘疹，伴瘙痒，第3天逐渐蔓延至全身，并诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘。

处理方案： 

因治疗期间未服用其他药物，考虑为L-T4引发的全身荨麻疹并诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘，立即停用该药，并予对症治疗，后症状好转。

之后再次予L-T4口服，从小剂量开始逐渐增加用量，并以75 μg/ d 维持治疗。随访半年，荨麻疹未复发，过敏性鼻炎、过敏性哮喘得到有效控制，甲状腺激素均在正常范围。

2.一例成功的L-T4「口服」脱敏治疗

女性，35岁。诊断为桥本病，予L-T4 100μg/d。期间无合并其他疾病，未服用其他药物。既往也无药物过敏史。

开始治疗的第1周内，出现了一次轻度的全身过敏反应——皮疹广泛分布于躯干和四肢，伴瘙痒、呼吸困难和心悸，大约发生在口服L-T4 30分钟后。

一位医生诊断为药物过敏，给予抗组胺剂肌肉注射、糖皮质激素治疗，并停用L-T4，继续抗组胺治疗。短期内症状缓解，但并未恢复患者的L-T4治疗。

1年半后，患者甲减的症状日益加重，需要恢复L-T4替代治疗。开始治疗前，进行皮肤点刺试验，结果（—）；L-T4内源性皮肤测试结果提示为1型超敏反应，给予脱敏治疗。 

脱敏方案：

初始L-T4剂量0.01μg（是患者日常总剂量的1/10,000），然后逐渐增加剂量，直到总累积达到81.91μg。每个干预剂量的间隔时间为：30min。

上述脱敏方案持续2天，到第3天，患者可以耐受L-T4 75μg/d、口服，无任何不良反应。

3.一例成功的L-T4「静脉」脱敏治疗

老年女性，72岁。诊断为Graves病，碘131治疗后发生甲减，予L-T4 100μg/d（(Levothroid; Forest Pharmaceuticals Inc, St Louis, Missouri），最初患者耐受可、无不良反应发生。合并高血压，正在服用卡托普利-氢氯噻嗪；合并精神分裂症，正在服用珠氯噻醇。

然而几周后，患者每次吃完L-T4 30分钟后均发生全身荨麻疹，停用L-T4 后症状缓解。患者更换使用其他牌子的L-T4后，同样会出现上述症状，包括：(Sanofi Aventis, Barcelona, Spain), Dexnon (Kern Pharma, S.L., Terrassa, Barcelona, Spain), and Eutirox (Merck Farm Q, Mollet del Valle`s, Barcelona, Spain)。只能暂时停止L-T4治疗。

3个月后，患者血清TSH显著升高，需要恢复L-T4替代治疗。开始治疗前，进行了全面的检查用常见的吸入物和食物进行皮肤点刺试验，结果（—）；碘塞罗宁（25 μg/mL）、L-T4（50 μg/mL）皮肤点刺试验（—）；内源性皮肤测试，碘塞罗宁（25 μg/mL）1:100,000、1:10,000、1:1,000、1:100、1:10均（—），L-T4 1:100（+）。给予脱敏治疗。

脱敏方案：

初始L-T4剂量0.0002 μg，静脉注射。每15分钟增加一次剂量，直到总剂量为50 μg，期间患者无任何不良反应发生。

第2天，患者可以耐受L-T4 50μg/d、口服，无任何不良反应。随访期间，患者完全可以耐受L-T4 50μg/d、口服，甲状腺功能正常（TSH 2.3 mU/L）。 

参考文献：

1. 王振全, 等. 左甲状腺素钠致严重过敏反应一例. 临床误诊误治2017年6月第30卷第6期

2. Fevzi D, et al. Successful oral desensitization to levothyroxine.Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Aug;111(2):146-7. doi: 10.1016/j.anai.2013.06.003.

3. Sala A, et al. Immediate-type hypersensitivity reaction to levothyroxine and desensitization. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 May;100(5):513-4. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60481-4. 

来源 | 蚂蚁医生