第103篇海外研修报告《中国台湾学习》

拉近患者与医生的距离，创建轻松和谐的就医环境

南京医科大学第二附属医院妇产科 王静静主治医师

2018年3月7日，在北京华通国康公益基金会（BHGF）的组织下，在中国台湾童综合医院的支持配合下，BHGF第三期赴中国台湾医护研修项目顺利成行，来自全国各地的18名医疗骨干在中国台湾童综合医院梧栖院区开始了1个月的学习之旅。在我院领导和科室主任的大力支持下，我有幸成为本期研修项目的一员。这个月的研修内容丰富，收获颇丰，开拓了我的视野，除了进一步深造了我的专业业务知识外，更让我了解了一个面向国际的信息化智慧医院，在每一个工作中、细节里都能处处体现该医院“以病人为中心”的服务宗旨。

童综合医院（全名童综合医疗社团法人童综合医院）为台中市海线的大型区域教学综合医院，梧栖、沙鹿各有一院区。1971年由创院院长童瑞钦医师创立沙鹿童医院，当时病床仅30床；2001年梧栖院区正式启用，梧栖院区病床302床，沙鹿院区病床100床；经过47年的发展，现开放床位1390张，职工2500余人。医院秉承“国际化的医疗中心，世界级的服务水准”的办院宗旨，拥有一流的硬件及软件设备。

2002年完成台中县首例“心脏不停跳”开心手术，2003年完成台中县首例“最新科技免开刀心脏修补术”，2004年完成第一例肝脏和肾脏的移植手术，2005年成立台中海线地区唯一烧伤中心，2006年提供中部地区“以医院为基地的直升机紧急医疗救护服务”，2007年开始“国际医疗转送服务”（协助病患进行跨国转送之特殊医疗服务项目），2008年由迟景上医师成立“儿童发展联合门诊”服务发展迟缓儿童，通过 Joint Commission International（JCI）评鉴，成为全球第102家获得通过评鉴的医院，现已四度获得JCI认证，2009年“国际医疗转送服务”荣获国家品质标章（SNQ）的殊荣和国家生技医疗品质奖，2010年获行政院卫生署“紧急医疗能力分级”评定通过为全中国台湾仅四家之“重度级”医院，经行政院卫生署评定为新制医院评鉴“特优医院”，2011年童综合医院诊疗科别共二十四科，成功完成35例肾脏及6例肝脏移植手术，2013年再度获行政院卫生署“紧急医疗能力分级”评定通过“重度级”医院，引进全球最先进的微创手术系统-达芬奇机器手臂系统，2014年申请通过以电子病历方式制作病历，2015年获卫福部核定为活体肝脏摘取、移植手术施行医院，2016年通过小儿神经专科医师训练医院，完成首例活体肝脏移植，2017年血友病暨罕病中心启用，医疗行动支付“医指付”上线。

童综合医院作为一个私立医院，位于台中市郊区，周边人流量并不大，而附近也有很多不同级别的医院，无论是从地理位置还是医院规模上都没有占有独有的优势，但却在无数次的竞争中存活并且壮大，取得很多骄人的成绩，并成为社区民众最信赖的医院，是什么造就了这些？我将自己融入这个团体，才发现一切皆是必然！患者和医院间的地理距离是无法改变的，如何拉近患者与医院及医生心的距离才是重中之重。为此，我看到了童综合的为之所作出的一切努力。

一、医院层面

1、智慧化医院，人性化设计，让流程更合理

一个日均门诊量近4000人次的医院，竟然在门诊大厅看不到人挤人排队的身影。合理的流程，完善的信息化让民众就医更便捷。节省了各种排队的时间。信息系统是医院的血脉，是交通道，童综合医院自主研发的信息系统充满人性化，贴于实际临床需求，也节约了大量的人力成本，提高了医疗品质。

①网上预约挂号系统达到绝大部分的覆盖。患者通过网络或手机APP，可以随时预约挂号，系统可告知何时来院。对于上班族来说，避免了因为就医需要整天休假的不便。很多患者都是利用工作空隙时间就医。就医后医生也可及时帮患者预约挂好下次复诊的号。就诊当天，还可通过网络查询，自己预约的医生现在已经看到第几号，离自己还有几人，不必过早等候。对于很多患者不知道自己病情该挂哪个科，系统还设定人工智能，只需回答系统几个问题，如症状，部位等，自动给你建议的挂号科室。

②为避免患者因迷失方向而造成就医不便，采用不同主调色彩和多种清晰路标相结合，标明功能分区。除了平面图和指示牌以外，还在走廊地面标识路径，而且这些标识十分详细和人性化。

③诊室关闭，保护患者隐私，由护士负责进出诊室事宜。患者在门口插卡报到，可知道自己是否过号，前面还有几人。医生电脑工作站上也有患者的信息提示。避免患者反复敲门咨询打断医生工作情况。系统会自动辨识患者年龄，对于老年人，系统会每看一个正常号的，插入一个老年号或者过号的，更加合理和人性化。这种报到系统也避免了插队引发的医患矛盾。

④候诊区有自助式血压测定仪，患者可以免费获知自己的血压数据。系统可将患者测量信息实时传递至医生平台，就诊时自动跳出。节省很多时间。

⑤慢性病处方笺的设定更加符合临床需求。患者若需要长期服药，医生可开上慢性病处方笺，患者每月后不需要挂号就医，直接可凭就诊卡药房拿药。

⑥取药区也有取药号码和姓名，并设有老年人专区、急诊专区。

⑦因为完善的健保体制，病患就医自付钱极少，也因为信息监控健保卡的功能，所有患者都是先根据医嘱做完一系列检查，很快拿到综合结果后，拿着处方一起缴费。所以避免了反复缴费排队，浪费时间的情况。就医高效有效。

⑧每位患者的就医资料都会在医生的信息平台共享，医生可以查阅患者数十年以来的就诊病例，化验及病理报告，跨科的药物处方，避免重复开药，对有些限制性药物，无论在哪家医院开具，均可查阅患者的剩余药量，防止过量开方。自己的手术病人，手术录像、照片都可永久保存，随访信息完善详实，增加了患者就医的信任度，很多患者随访可达十年以上，和医生之间都有了亲人的感觉。

2、先进的管理模式让工作更高效

中国台湾的医院均为非营利性医院，政府管控将利润率限制在2%以下。更多的钱发在医院发展，员工福利等方面。医院从创始院长起有了一个新的管理理念，用评鉴的手段，用权威的国际标准来规范医院管理。所以该院已经四次获得JCI认证。JCI标准被世界卫生组织〈WHO〉公认为医疗卫生机构认证的最高标准，获得其认证，意味着肯定了医院的医疗水平达到国际水准，可提升医院的竞争力及减少医疗纠纷 ，增加医院安全〈病人及环境安全〉 ，创造国际性旅游医疗的机会。中国台湾医院管理队伍人员相对较多，所负责的职能较细致，如财务管理队伍、质控管理队伍、服务管理队伍、后勤管理队伍、社会管理队伍、科教管理队伍、培训队伍等，各自按自己的分工，依据卫生署及医院的规定完成工作，其主要的优势在于他们在管理过程中，能及时发现自己医院运转过程中的偏差，经过月度、季度、年度分析，找出偏差的原因，及时纠正，并不断完善，最为关键是均能把制度落实到位。临床医生只需要把精力花在诊治病人身上就行了！我有幸参加了科室每月一次的质控会议，有院领导参加，如同我们的行政查房。科室设有专门的秘书（非临床），该秘书负责科室的所有文案，临床及教学工作安排，质控数据统计等，汇报的内容详细客观，一切用数据说话。包括对上个月提出问题的解决结果及整改进度，妇科、产科、产房、门诊等所属部门的月业务量汇报，业务及绩效分析，精确到每个医生的工作量，手术量，若出现手术并发症或费用超标等，会逐一提出病例分析，查找原因。还会对科室药物使用率统计，一目了然所有药物的使用排行榜，每个医生的使用情况。医疗品质上甚至还会统计出院三天内再入院率，十四天再入院率分析等等。事无巨细，所有的临床工作都是透明化，客观化，找出问题后立即制定修正方案并执行，下次会议及时追踪结果。这些让我看到了医院持续发展的动力所在。务实而不浮夸。

医院对内采取“以成本控制为中心”的管理，医院的耗费与开支是“节流”的重点内容,非常重视流程合理化，减少了病人流动次数，节省医疗用房的空间，医院面积不大，却有36部电梯，通过中央控制系统，规划电梯使用，节约了往返运输的成本，提高了医务人员服务病人数，使得医疗资源利用更合理。医院的支出主要在人力资源上，医生的薪资很高，也离不开它的管理模式。童医院人员构成比：医生10.5%，医技11%，护理49.2%，剩下的各个行政服务人员占29.3%。这种比例，尽可能的节省了人力成本，就需要增加每个医生的产能。很多简单的病人管理、病历书写等临床工作甚至手术助手的工作均有占数近半的护理人员里的专科护理师完成。这儿的医生非常辛苦，但却无怨无悔。每一项工作均有绩效。为规范医疗行为，在高效的信息系统支持下，医院的绩效考评具体到单病种及每一个员工。在“健保”以单病种支付的模式下，建立医院临床路径，是规范操作流程、管控医疗质量、降低各项成本的有效方法。台湾民众医疗问题一直秉承“患者参保-医院救治–健保买单”的模式且有较成熟的运行。因为健保每年的定额补助，患者的定额支付方式，医院需要盈利，就不能以药养医，药物价廉物美，医药分家，提高技术利润。医生主要精力在医护救治。中国台湾健保制度作为世界领先的社会保障制度得到国际认可与赞赏，其持续不断的改进精神是我们的借鉴之处。医院将收入回馈给医生，支持出国研修，人才引进，在优良的服务品质上，不断提升医疗品质，才能在竞争中真正利于不败之地。

3、自设便捷的交通，建立与社区的紧密联系

医院位于台中郊区，通过详细的数据分析，发现本院就医民众来源分析发现台中市梧栖区、清水区、沙鹿区、龙井区、 大肚区、大甲区、神冈区及苗栗县苑里镇占本院就医民众近70%，人口数约46万，其中就医民众年龄65岁以上近30%，鉴于此医院设立免费的接驳车，在以上社区接送就医患者，病人到医院也不需花太多时间去了解先做什么后做什么，每一个流程完成后，负责该流程的医务人员会很主动、很清楚地告诉患者下一步应该去哪里、做什么。在接驳车等待大厅，有电视，饮用水，患者有序排队安静等待车辆的到来，未感觉到焦急与不安。医院与社区建立转诊制度，信息平台的建立，让社区医生可以查阅其转诊患者在本院的就医情况，化验报告，可进行出院后的随访。利于医疗资源的有效利用和患者的便捷就医，保证了稳定的病源。

4、以病人为中心的安全管理，让患者更放心

JCI标准最核心的就是病人的安全和服务治疗，作为一个资深的获得JCI认证的医院，处处体现病人管理的安全意识。医院质控组织职能相对独立，根据各项标准严格检查，主要以定期检查为主，但每次检查项目不同，检查时同时抽取部分临床专家，帮助分析检查结果，其信息管理方面的优势尤为明显，在信息系统强有力地支持下，可随时获取、调整科室的各项数值，且具有时效性、可信性和说服力。科室对质控部门的检查是主动认可，并无任何抵触，医院本身同时接受卫生署及健保局的质控要求，因此其质量管理有3个层面，即科室、医院、上级部门。其他制度及目标，如病人安全目标及医疗规范等均能到位。

建立以“主治医师”负责制为核心的质量保证体系，突出责任到人。“主治医师”已经不是我们心目中的中级职称概念，而是对某一患者的治疗康复负主要责任的医师团队概念；所以高级乃至初级职称都可以成为“主治医师”。标准化流程化操作给予质量极大的保障。

各类安全标识既在墙上、又在脚下（逃生通道多在地板指示）。《病人的权利》、《病人的义务》均以中英文显赫上墙昭示，让医患双方铭记谨守，进院要遵守以下规则：禁带宠物、禁烟、禁食槟榔、禁贩售、禁喧哗，还有就是《药品异动讯息通知》的院内公示，既有药品异动的详细介绍，又把药品流动的监督权交给患者，形成医院与社会的共同制约，值得学习。

在用药安全方面：抢救药、备用药都由药局定期检查更换。并以电子资讯辅助给药安全，在线上进行药物查询，并可对比药物外形，方便识别。减少护士因为不认识药品外观、不了解药物作用、副作用、使用禁忌等问题，而带来危害。医院为方便病人识药、用药，配给病人的药袋上不仅有我们习以为常的项目(姓名、服法)外，还有病人的性别、年龄、处方医师、就诊科别、配药日期、药袋数(本次共配几袋药，本袋是其中第几袋)、药品名称、药品数量、药品形状、药品颜色、主要适应证、常见副作用、特殊用药指示(是否该嚼碎)，若是慢性病用药，还会在药袋上注明何时该停药或复查。药房边上设有药品相关资讯橱窗。在医院药局窗口前，为患者免费提供药片切割器，并在药袋上明确注明剂量和注意事项，同时为盲人患者提供盲人用药说明书。

检验科有高级的检验传送系统，患者化验条码识别后，机器自动分发相应颜色的抽血管，由护理人员抽血后放入传送系统，由机器统一分配化验，出现危急值会在医生个人系统预警通知，对标本检验疑虑的也会报警由人工再次核验。这样整个化验室所需要的人员大大缩减。节约了人力成本，避免了人为的错误发生，提高了医疗品质。

考虑到患者身体的不便，医院的扶手电梯速度都调到极为缓慢，以防跌倒。接触新生儿的医护人员必须注射各种疾病疫苗并且直至抗体阳性显示接种成功方可上班，只为了避免院内感染的发生......诸如此类，很多细节都处处体现病人为中心的服务理念。

5、优美轻松的就医环境，让患者更舒心

医院大楼虽建于17年前，但无论从外形还是配置上时至今日仍然极为先进。医疗大楼地上25层，地下6层，外形似医用注射器，成为台中地标性建筑物，楼顶有直升机停机坪，可进行国际医疗援助。可见医院从十几年前已有了走国际化医疗合作的理念，实在叫人叹为观止。医院借助宽敞的空间，给人以柔和、优雅、温馨和快乐的感觉，舒缓了患者进入医院的紧张感和压迫感。除了医疗用房之外，还有很多人性化的服务楼层，包括25楼的旋转餐厅、地下的美食街和各种超市、银行、商店、健康宣教室等，甚至还有尊重民众的宗教信仰而设立的祷告室、华佗公等。医院就像艺术馆，并与社区民众互动，融入社区文化，回馈社区，1楼的咖啡厅、义工文艺表演台，医院大厅里摆放着的一架钢琴，悠然响起的钢琴声，改变医院“冰冷、无情”的形象，让病人有一个轻松、愉快的接受服务的环境，甚是温馨！门诊大厅内各种指示标牌和温馨提示随处可见，即使你是初次到来也能很方便地就诊，各类标识虽然数量较多，但并不显得零乱，由专职美工制作的通知、宣教、介绍都十分精美。大门口有许多免费的轮椅，供不方便的患者使用。在医院的咖啡馆、美食城、书店等可供人群停留的地方设有显示屏滚动显示每个科医生目前已就诊的号数，可方便患者随时安排自己的自由行程而不会耽误看病。

因为合理的流程，温馨的环境，医院里没有形色匆匆的人群，没有嘈杂的角落。医患之间少了急躁，焦虑，各种医疗行为才会进展的更顺畅。

二、医生层面

1、充分的医患沟通，建立充分医患信任

研修期间，我跟随导师参与其所有的临床工作，最大的体会就是这儿的病患对医生极为信任，医患间的信任对临床工作的开展极为重要。开始以为是民众善良，随着研修工作的深入，才发现医患间的信任是源于充分的医患沟通。门诊就诊时，我的导师一定会风趣幽默的把患者的病情用各种比喻和模型讲透，对术后随访的患者会将手术时的关键照片电脑回放给她看。B超检查时除了医生面前的显示器，躺在床上的患者面前的显示器也会同步显示操作影响，医生可以逐一向其讲解所有测量的部位数据以及接下来需要的处理。需要住院手术的病人手术中需要用到的自费项目也会在门诊一一说清，并勾选签字。手术室里设有专门的沟通室，便于术中沟通，我的导师术中关键时候甚至会请患者家属进手术室看一下，一方面更客观的交代术中病情与术前诊断是否相符，手术进展情况，是否顺利，另一方面缓解了家属等待的焦虑，更能增加其对医生的信任。

2、患者一体化治疗，让医患成为朋友

这儿的医生采用主治医师负责制，接诊的患者本专业疾病一人负责到底，比如早孕的患者，从确诊妊娠到例行建卡产检直至分娩手术以及术后的随诊均有首诊医生负责到底。肿瘤的患者有的已经随访十年以上，很多和医生已成为朋友甚至有了亲人的感觉。患者门诊就诊没有纸质病历，所有就诊病历及检查原始资料皆可图文并茂永久保存，按时间存于患者个人名下，医生可随时调阅。不用反复询问病史。因为这种个人负责制，增进了医患间的信任，更督促了医生的责任感。

医生技能较全面，患者就诊需要做阴道镜、宫腔镜、B超等辅助检查当天均由本人一站式完成，无需再去其他地方排队缴费预约。因为均是自己的一手资料，就诊时也避免了很多误差。

有个值得学习的地方，是所有的肿瘤患者或慢性病患，都配有个管师，系统诊断一旦出现匹配的诊断，病人资料即会传送到个管师手里。病人出院后的随访、营养指导、督促复诊任务均由她们完成。如果发现治疗上的不合理，她们也有权提出质疑，并提出讨论。

3、不断地自我学习，让技术走在世界前列

因为体制的不同，这的医疗均为主治医师个人负责制，无论多大的手术均是由主诊的这位主治医师带着护理人员完成，这对医生的技术及胆识极为考验。虽然工作极为忙碌，医生依然抽自己的休息时间参加各种国际学术会议，不断充电。科室每周都会抽2-3天，提前半小时上班，用来学习各种文献，最新指南，病例讨论等等，这样使得他们很多理念都和国际接轨，诊疗行为也是严格按照指南流程使用。避免了仅靠师傅带徒弟导致的思维定式。自学、自我成长需要更多的艰辛，但成长的速度也快，压力才能成就更强大的自己。达文西机器人手术目前是国际上最先进的手术方式，童综合医院的理念总是走在世界前列，拥有多台达文西系统，并已有目前最先进的第四代达文西手术设备。虽然医院规模不大，但达文西手术量已在全台湾位于第三名。这次的研修参观了多台达文西手术，初步了解了基本的操控方式，也目睹了几乎无血手术、术后24小时恢复出院的临床疗效。达文西手术解放了医生的劳动力，坐着听着音乐就可以完成各种耗费体力的手术。这项技术有很长久的发展远景，因为医生只需操控机器，不需要直接接触患者，可以用在远程操控上，如果设备及手术费用能有一定的下降，完全可以做到让所有患者得到另一个城市甚至国家顶级专家的手术治疗。

4、重视教研，医生的最佳培育医院

这儿公立医院其实就是医生的成长摇篮，当你成熟独立为主治医生后，很多医生就来到了私立医院。很多知名专家往往都在私立医院。所以这儿也汇集了很多很有名望的医学专家。如同我的导师陈锦成主任，属于妇瘤科，每天忙碌于门诊和手术，门诊和手术都曾经上到过后半夜，夜里有时还要过来给自己的孕妇接生，工作强度让人叹为观止，即使这样，每天依然读各种医学文献，每年都出去参加国际会议。学到的新的国际理念，他也不会直接照搬，他说因为人种或环境的不同，有时制定出的方案也许并不适合中国台湾，他会拿自己的病人数据重新分析，在原有的国际标准上制定出适应中国台湾民众的诊疗规范，让我看到了一个专家的严谨。对规培的住院医，除了手把手的带教、讲座外，还设有专门的教学门诊，一个月一次，当然对就诊的患者也会告知今天你所挂的门诊是教学门诊，并签订相关的知情同意书。教学门诊住院医是主诊，直接接诊病人。老师在旁边纠正指导，让住院医生学会看病。医院也设有临床技能培训中心，有各种模拟操作设备，甚至有病房和手术室的模拟间。

这次的研修，完全颠覆了我对私立医院的偏见，医院需要营利，但更要可持续发展，私立医院不仅仅只面对高端高收入人群，他的服务对象也可全面覆盖，这和我们公立医院的服务群体类似。一味的降价或单纯的提高环境和服务不是吸引病源的唯一手段，而是通过更新更高效更务实的理念推动医院在竞争的浪潮中利于不败之地。而作为医生的个体，自我的修养，责任心，医患沟通的技巧，甚至压力才能促使我们不断学习，在临床中反复锤炼，吸取先进的医学知识，走出去，带回来，才能让自己不被淘汰。

感谢中国台湾童综合医院的热情招待和对我们学习生活的精心安排，感谢中国台湾民众对我们的热情相待，感谢我的导师刘锦成主任对我的细心教导，和我分享本专业疾病国际上最新的治疗理念，毫不吝啬的展示手术的各项技巧及达文西手术，带我一同观摩阴道镜、宫腔镜、B超的操作，不厌其烦的解答我的各种临床问题，感谢汪文生主任带我走进生殖医学科，观摩了取卵、受精、植入的全过程，感谢詹怡雯老师带我见识了中国台湾的高层次超声，感谢科秘书蔡嘉唯老师对我学习计划的安排......

感谢北京华通国康公益基金会（BHGF），感谢南医大二附院领导和相关职能部门，感谢科主任给我学习的机会，我一定将所学所获带回医院及科室，学习中国台湾的医疗品质管理，努力提高临床水平，为医院更好的工作，为患者更好的服务。