第102篇海外研修报告《美国学习》

美国纽约西奈山医院学习

复旦大学附属华山医院 内分泌科 张烁

第一期赴美国纽约西奈山医疗中心医护研究项目

2018年1月至3月，在医院领导的大力支持下，在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）精心组织安排下，经过层层选拔，我有幸与另外十余名医生参加了第一期赴美国纽约西奈山医疗中心医护研修项目。通过三个月的学习与交流，对美国国家卫生服务系统、医生教育与培训体系、医院的人文关怀、各种流程制度、门诊和病房的日常工作以及医生们日常的学习情况等方面增加了很多了解，受益匪浅，现将收获及心得体会总结如下：

一、 对美国医疗系统的认识

美国的医疗分为截然不同的两种，一种是公立医院，一种是私立医院。美国公立医院规模很大，每座城市都有几家，他们基本没有什么赢利，完全是作为公益目的，为美国公民看病。公立医院是非营利性、免税的，只按服务水平收费，收入用于医院的生存和发展。公立医院的医生收入不是很高，绝大部分收入来自国家的拨款。公立医院相对收费较低，因此没有保险或者保险不够好的患者会选择公立医院，但是由于患者人数太多，不论是看病还是做检查都要排队等候，而且要等很长时间。

美国的私立医院则分为两种，一种是非营利性但不属于政府的，这类医院主要是各种慈善机构等组织成立的，作为对公立医院的补充。另外一种则是盈利性私立医院，这类医院收费较高，但水平一般很高，以专科医院为多。在私立医院工作的医生，一般薪水很高。公立医院基本满足美国低收入阶层的最低保障，私立医院除了提供美国公民基本医疗服务以外，还提供比较高端的医疗服务。两者配合，形成了美国整体医疗制度。在美国，低收入阶层和高收入阶层各有各的看病去处。有医疗保险的人，看病绝大部分开销都由保险公司承担，自己仅需支付其中一小部分。没有买医疗保险的人，也不是说就不能看病，只是很贵，当然也可以去收费便宜的医院，但通常要等很久。遇到大病重病可以去急诊，美国各大城市只要是设立急诊部的医院就必须收来就诊的患者，也必须治疗，法律规定如此。保险支付是医生和医疗机构的主要收入来源，支付标准与支付方式由双方定期协商。其中，政府举办的Medicare采用行政定价的方式，医生和医疗机构只能选择接受或不接受，若不接受，就不能接诊Medicare参保患者。商业保险机构以上述Medicare支付标准为基准，与医生和医疗机构协商议价。

1986年，美国规定凡参加“医疗保健”计划的医院，必须对急诊病人进行基本的医疗检查，必须对患有急诊病症者给予治疗并稳定病情，一般必须在稳定急诊病症后才能让病人转院或离开。治完之后，如果病人无法支付治疗费用可以有很多方法解决。第一可以分期付款，第二可以尽量减免，第三实在没什么钱可以申请救济和援助，第四真的一文不名，就不用给了，但是个人信用可能会因此受影响。而这些钱并不是医院承担而是由美国政府承担。有些医院，政府一年要补贴高达1.5亿美金左右。美国1980年代开始实行“超额服务医院”项目，以报销医院为治疗无法支付医疗费的病人而发生的费用，这种安排无疑有助于解决医院见死不救的行为。美国政府的财政赤字很大一部分就是来自于医疗，当然，这笔钱主要转嫁到美国的富人和中产阶级头上，因为低收入阶层是没钱的。美国的富人经常也做一些公益捐款，比如比尔盖茨，其中大部分都捐在医疗上面。

那么在美国患者是如何看病的呢？众所周知，美国医院看病全部都是预约制度，一个医生一天只看几个到十几个病人，每个病人都会享受到完善的诊断和治疗。美国做得最好的可谓社区基层医疗，也就是家庭医生。在美国，无论乡镇城市，每户人家都有家庭医生。这个家庭医生一般是负责某个社区，一个社区有很多这种医生。人们生病时不是像中国人一样立即去医院，而是去家庭医生处检查。家庭医生一般是全科医生，他们可以诊断和治疗基础的、常见的小毛病，病人也可以就近在社区医院住院。如果碰到他们无法解决的疾病，他们会帮忙转到专科医院或者大医院去治疗。家庭医生一般都在患者家附近，所以看病的人基本就在家门口治病，不需要到处去跑。如果大家以为家庭医生的水平很差，就太武断了。其实美国家庭医生水平并不差，他们是美国医生的中坚力量，也受过严格的医学训练。在全美80多万医生中，60多万都是家庭医生。不过家庭医生的收入还是各科医生中最少的。社区医院的普及,使得重患病人在大医院进行短期的必要治疗后立即转往社区医院,在那里有家庭式的居住环境,有良好的医疗条件,有技术过硬的全科医生及护理人员,使病人顺利地渡过康复期而出院。最关键的一条是社区医院费用比大医院低得多,而且能缓解大医院就医紧张的问题。

二、 美国的医疗保险制度简介

按照美国的医疗体制和医疗政策，普通老百姓要想看得起病就一定要有保险了。因此商业保险在美国就显得极为重要。美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和商业医疗保险两大类型。

1. 公共医疗保险也就是政府行为，主要包括medicare和medicaid。Medicare是老年医疗保险制度，由美国联邦政府运行，主要针对65岁以上的老人，符合一定条件的65岁以下的残疾人士或晚期肾病患者；medicaid是穷人医疗补助计划，主要针对低收入的父母、老人、儿童及残障人士，由美国联邦政府和各州政府共同资助。联邦政府提供一部分项目经费，具体运作由各州负责管理，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对各州该项目的执行进行监督。除此以外还有儿童健康保险或其它保险（例如军人医疗保险）等。

Medicare和medicaid是美国最重要、惠及面最广的公共保险，其报销的医疗费用包括住院保险、补充性医疗保险和处方药。1）住院保险：是强制性的，它允许参保者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理。如果两者都在同一年发生，病人则要承担少量费用。 2）补充性医疗保险：用于支付院外医生诊费，医生指定的药品和其它院外医疗服务等方面的费用。与强制性的住院医疗保险不同，补充性医疗保险是自愿性的。参加补充性医疗保险者每月需要支付一定的保险费。实际上，几乎所有(99%)的老年人都参加了补充性医疗保险。 3）医疗保险优势计划：该计划为参加医疗保险项目的受益人提供接受私人健康保险计划的机会。参加私人健康保险计划，除了交纳补充性医疗保险费外，需要向私人机构每月按人支付一定费用，并且每次看病时也要交纳一定费用。私人保险机构可以给予投保者额外的福利补助，即前两部分不包括的项目。 4）处方药计划：是美国政府为参加医疗保险前两部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划完全由参保者自行决定是否加入，类型较多，缴费标准变化也较大。该计划不是医疗保险的一部分，而是由私营健康保险机构实际执行和运营管理，但CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。

2.私人医疗保险制度

在美国商业即私人医疗保险制度非常发达。医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金，也有人自行购买私人医疗保险。不同保险涵盖的社区医生，上级医院或者能够报销的检查药物等均有所不同。人们可按照自己的需要进行购买，也不是越贵就越好的。

在美国的医疗保险体系下，无论患者还是医疗机构均在保险公司的协调下进行医疗行为——即保险机构存在所谓的“三管”:管医疗机构、管医生、管病人。由于这样的管理，医疗机构、医生、病员与医疗保险公司形成良好的“信任链”关系。医生的职责就是运用他的医术为病员诊治疾病，做到诊断明确、治疗有效、复发率小；医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等。病员在得到治疗后，由保险公司审核医疗费用并进行结算。如某位医生诊治过的病员复发率高(除易复发的疾病)，保险公司会及时进行调查，如是医生本人的原因则有可能解除与其的医疗保险关系，医疗机构也会考虑是否还继续聘用这位医生。为此，医疗机构和医生本人会竭尽全力为病人提供优质的服务，同时在确保医疗质量的前提下，尽可能降低医疗费用，使更多的人群感受到医疗保险带来的优越性。保险公司因而会有更多的投保群体和个体以形成良性循环。

三、 美国医生的培养体系

众所周知在美国做医生很难，很受尊敬当然收入也很高。在美国要成为一名医生究竟有多难？下面我们一起来看一下。

美国的医学生培养体系与国内不同，但是有些类似于我们的八年制。医学院在录取新生的时候要求申请人必须已经具备大学4年普通教育，取得学士学位，多为理工科（生化，生物，化学等），但是无论什么专业，数学、化学、有机化学、物理和生物等课程是必修的。取得学士学位后，如果要申请医学院则需要参加医学院入学考试（Medical College Admission Test，简称MCAT）。医学院录取时当然不只看MCAT成绩，还要综合本科的GPA（平均成绩）、推荐信、个人简介、社区服务经历等等，竞争非常激烈。申请医学院的人都是非常优秀的，但是能够被录取的则几十甚至百里挑一。

进入医学院之后，一般前两年学医学基础课程，后两年学习临床相关课程，4年后毕业授予医学博士学位。全美医师资格考试分Step1,2,3，通常在医学院二年级结束时完成step1（以基础医学为主），通过后进入高年级的学习，在医学院毕业前完成step2（以临床内容为主）的考试。考完前两步后，即进入住院医师培养阶段，学生根据自己的兴趣爱好并结合自己的考试成绩申请大学的附属医院或医学中心的相关学科。如果有医院接受你，那么就可以开始进行住院医师的培训了。住院医师培养年限根据不同专业不等，大内科的住院医师培养一般需要3年。第一年为实习医师，主要任务是管理住院患者，也跟门诊和一些操作。完成第一年后需要考step3。通过step3后，就可以拿到行医执照了。整个住院医师培养阶段是非常辛苦的，压力也很大，就拿内科举例：第一年做为实习生和接下来两年做为住院医师基本就在内科病房管住院患者。在美国，内科的各个专科基本是没有病房的，那么病人在哪里？都在大内科病房，专科只负责去会诊。所以住院医生培养阶段医生们会收治各种内科疾病病人，然后忙的天昏地暗，恨不得每天都在医院里吃住。相信大家都看过《实习医生格蕾》这部美剧吧？其实里面的工作强度一点都不夸张，除了日常的医疗工作，医生们还要不停地查文献学习新的知识，而且要定期汇报。能够最后熬出来的人都是王者。

住院医师结束后要通过考试才可以职业。住院医生培训结束可以选择自行开业做社区医生，但是不能进入到医院做医生，也就是我们所熟悉的全科医生。如果想要继续留在医院的话就要在医院找到fellow的位置进行专科医生训练。专科医生的训练一般也是需要两至三年。拿内分泌专科来说，fellow第一年主要负责全院的会诊、跟门诊等等，到了第二年全院会诊会少一些，增加看门诊的次数，但是在门诊每看完一个病人还要请上级医生来把关一下。如果你希望提高自己的科研水平，也可以申请专科培养增加一年实验室的经历，拿个PhD。专科医生培训结束后也是需要参加相应的毕业考试，通过考试后就可以接下来的选择了。同样fellow毕业也会有很多不同的选择，包括自己选择开诊所做一名专科医生，也可以找到医院做主治医师，还可以在学校或研究所。内分泌科的医生如果能够留在医院做主治的话，一般年薪在15万左右。

四、 纽约西奈山医院简介

西奈山医疗体系属于私人医疗机构，一共包括7家医院，其中西奈山医院处于领导地位，其他医院主要通过收购而来。2017-2018年度，西奈山医院在全美近4500家医学中心中排名第18位，是纽约最好的医院之一。

西奈山医学中心位于美国纽约市曼哈顿上东城，毗邻中央公园的四个街区，由西奈山医院和西奈山伊坎医学院组成，其建筑是由被誉为“现代主义建筑的最后大师”贝聿铭所设计。西奈山医院是美国最顶尖的教学医院之一，属于三级医疗保健教学医院，在临床治疗领域的成就广受国际赞誉。医院始建于1852年，由犹太人创建，是一所教学医院性质的综合医院。医院设有床位1171张，拥有3819名医生，年接诊患者54477人次，手术量33265台，住院人数30476人次，急诊就诊102539人次。医院的老年科在全美专科排名名列前茅。西奈山医院拥有多个重点项目研究中心，包括微创手术研究中心，肿瘤研究中心，胃肠道疾病研究中心，心脏病研究中心，心血管疾病研究中心等。

西奈山医学院，现名为西奈山伊坎医学院，是纽约市曼哈顿行政区的一所私立医学院，由西奈山医院建立起来的，在科研和教学方面的强大实力也为国际所公认。西奈山伊坎医学院由医学院与生物医学学院组成，提供硕士与博士学位课程，硕士专业为全球卫生、医学、生物医学、遗传学咨询及临床研究教育；博士专业为全球卫生、医学、生物医学、神经科学及临床研究教育。

五、 在美国，医生是如何看诊的？

（1） 首先介绍一下门诊看诊情况：

进修期间我跟了两位医生出门诊，一位是内分泌科的主治医师Dr Kim，还有一位是内分泌科的Fellow，Dr Munshi。两位医生都非常热情的带着我们看门诊，同时也很耐心的解答我们提出的各种问题，才得以让我们比较全面、深入的了解美国医疗情况和医生的培养体制。

正如大家所熟知的，美国门诊就诊是预约制的。患者一般都先到社区医生那里就诊（primary care doctor），社区医生的选择一般是根据你购买的保险，保险公司会指定相应的备选社区医生。而不同的社区医生所能转诊的上级医院也互不相同，只能转诊和自己签约的医院。因此也就是说你所签的医生决定了将来你可以转诊的医院。因此购买保险时你必须仔细根据自己的需要进行选择，而你到了医院也一定会最先被问：你是否有保险，是什么样的保险，因为这决定了你哪些项目是可以做的。一般的美国人都会购买商业医疗保险，因为在美国看病实在太贵了！贵到什么程度呢？像西奈山这种级别的私立医院，预约Dr Kim这样的主治医师需要500美金，是的只是与医生见个面聊一下，不包括检查费和药费，就是相当于国内的挂号费，500美金！当然如果医生要是给你进行了某些操作，例如甲状腺的B超检查或者甲状腺穿刺活检那就要另外收费了，但肯定是1000美金以上，具体看项目。而做一个MRI则需要5000美金，说实话当时听到这个金额我惊得下巴都要掉下来了。而那名患者就是因为没有保险实在无法负担如此高昂的检查费用，所以就拒绝接受检查了。带我们的Dr Munshi说她们一家三口每月买保险的花费就在600-700美金，虽然贵但是必须的。

言归正传，社区医生把病人转诊到医院时是需要预约的，而以后患者要到专科随访时也是要事先预约，不过随访的预约患者可以自己完成不一定要通过社区医生了。一般医生会根据患者病情嘱其3-6个月随访一次。一般每天的预约数量在12-20名之间，最多20名，不然就来不及看了。对于这个数字，中国医生在心里会默默的想：“一天就看这么几个患者实在是小菜一碟”，我一开始也是这样以为的，这个根本没办法和国内半天就看4-50名患者的强度相提并论嘛！他们的预约表上显示基本每半个小时约一名患者。患者一般会提前到医院，然后在接待前台登记名字，说预约的医生，如果医生刚好看完上一个了就直接可以看病了，如果医生在忙就要等一下。不过候诊室非常宽敞，还有一些科普或者娱乐杂志供患者阅读。大家候诊时也很安静，不太会向国内患者那样相互交流，问对方的病情和用药。

美国的医院是一患一诊室，主治医生的诊室会稍微宽敞一些，Fellow的诊室会稍微小一些，而且每看完一个病人，fellow还要向上级医生汇报病情和处理意见，上级医生也会和患者见上一面给个最终的治疗处理。美国内分科的诊室和国内有很大不同，设备齐全，包括检查床，洗手池，消毒液，而且不仅有体重计和血压计，还有B超仪。一问才知道原来内分泌科医生是可以自己给患者做甲状腺B超的，当然也可以做甲状腺穿刺。所以每个诊室都配备了B超仪，但是内分泌医生是不打报告的除非有资质才可以。当然如果医生不愿意自己做也可以把患者转到B超部分去做。Fellow在培训阶段是要求完成一定数量的甲状腺超声检查和穿刺才能够通过考核，因此这边的Fellow都可以独立完成这些操作。

跟门诊的过程中我们发现美国门诊病历的书写是非常详细规范的，因为都是电子病例所以有固定的模板，就像我们国内的住院病史一样，每次都要记录包括现病史，体格检查，生化检查结果，用药情况等等。所以医患交流时间就比较多，如果遇到新病人大概需要45分钟左右，老病人的话随访一下会快一些，但也要15分钟左右。医生还会主动问患者还有什么问题吗？有时也会和患者聊一些其他的事情，尽可能安慰，鼓励患者，让他们满意。

有时患者也会失约，那在等下一位患者到来之前的这段时间医生就没事了？当然不是。医生除了要书写患者每次就诊病史以外，还要根据患者不同的保险公司书写对应的病史等信息，不同的保险公司要求不同，如果病史或者其他相关信息不符合他们的要求很可能拒绝支付患者相应的费用。尤其是一些检查的费用医生要有足够的理由陈述做这个检查的必要性保险才会报销，因此会花费比较多的时间来完成这些paper work。也就是说美国的医生不光要和患者打交道，还要和保险公司打交道。

在门诊一般主治医生看的患者多以商业保险为主，而fellow看的病人多以政府保险即公共医疗保险为主，相对来说这部分患者收入低，受教育程度差，也有残障人士，因此依从性也就更差一些。交流或沟通起来相对困难一点。但是不论遇到什么样的患者，医生们对待患者的态度都很好，很耐心，有足够的时间交流，他们在写病史的时候也会和患者聊一些家常。因为患者的满意度评级是医院评价医生，或者保险公司选择签约该医生的重要依据之一，因此非常重要，医生也非常在意这些。我们这些Observer跟门诊时也要得到患者的同意才可以进诊室的。真的是做到了以患者为首位的要求。

 我们还发现，在等下一位患者的间歇时间，医生除了不停地写一些paper work之外，也会不停地打电话或者发邮件。一是打给患者，例如周一看的患者做了甲状腺功能的检查，周五结果出来了，医生就要告知患者她的结果，是否需要调整药物剂量等等。这个不像国内还要让患者再挂号就诊看病，而是直接电话解决了。二是打给其他科室的医生。例如有个患者是库欣病，皮质醇很高拟行垂体手术治疗，同时患者还患有青光眼，因此也在眼科就诊过。眼科医生会发邮件给内分泌的医生来讨论青光眼是否和激素过高有关，手术后情况是否会好转等等相关问题。因此一天下来医生基本也是没有停下来的时候，很忙的。发邮件也主要是解决上述两个问题，有时医生会和患者有邮件交流，告知其化验结果和方案的调整；同时也会发邮件或回复邮件给其他科的医生，咨询或回答有关患者的相关问题。这种交流方式在美国的医院很普遍但是非常有效，医生通常回复的都很及时，当然如果实在复杂也可以转诊给其他科的医生。

在内分泌科看得最多的患者其实和国内一样，主要是糖尿病和甲状腺疾病。这里分科很细，如果存在并发症就会把病人转诊给相应科室，这里要提的是他们有足病师，专管糖尿病足，这个在国内很少见。这里也有专门负责营养或者患者教育的门诊。

医生们的门诊一般是从早上8:30开始，然后基本是每半个小时排一个患者，也会根据患者自身情况稍微调整一下时间长短。如果医生是全天门诊，中午是否休息按照个人意愿，有些医生午饭很简单就是个三明治或苹果，那么她中午也可以预约患者，然后趁着两名者患者之间的间歇快速解决午饭。当然医生也可以中午不约患者，休息半小时左右，下午1点左右在继续门诊。下图是医生办公室旁边供大家午餐的地方。

（2）接下来我们讲一讲在美国医生是如何开药的：

这里医生开药和中国有很大的区别，在国内患者一般要每2-4周跑一次医院挂号开药，而这边医生一般一次就开3-6个月的药，通常能够维持患者到下次随访。医院的系统会和全市的药店联网，医生开完处方后会直接将信息发送给离患者住处最近的药店。药店的药师会根据医生的处方把患者的药物配好，写好用法用量，装在纸袋子里，患者去药店直接付款拿药就可以了。因此也不会存在医保限额等问题，但是每家保险公司所能报销的药物有时也是不同的，所以有时医生发给药房的处方由于医保不能报销还可能被退回来，重新修改用药。医生会有不同保险公司的可报销明细，如果记不清楚可以查询。值得注意的是，在美国药店随处可见，也就是我们所说的Pharmacy，一般这里会买非处方药和保健品，杂物之类的，能够为患者提供处方药的药店是与之不同的，需要带有Rx标记的哦！如图（皇后区和曼哈顿区的Rx药店）：

（3）最后介绍一下内分泌病房的情况：

在门诊时我们曾经问过Dr Kim西奈山医院内分泌科有几张床位？结果他说内分泌没有病房。这个答案让我们国内的内分泌科医生觉得奇怪，相反，西奈山的医生觉得国内有内分病房也很奇怪，他们还会问“Then，what’s in beds?”也就是问床上躺的都是什么样的病人？他们觉得只要会诊就好了没有必要收到专科的床位上。确实，这与国内存在很大不同，别说是内分泌科的病房，就连其他内科的专科病房也基本没有。那么内科系统是如何收治病人的呢？一般来说，较严重需要住院的内科患者都会由大内科收治，也就是内科病房，病房主要由内科的住院医师管床。住院医生一般都是在大内科轮转的实习医生或者是住院医生，也就是经历住院医生培养阶段的那些人。因此住院医生是非常忙碌的，因为要收治整个内科的病人，如果患者有某个专科的特殊疾病需要专业指导，这时住院医师会呼叫专科会诊。像西奈山这种教学医院，一般每个专科拿call机的是fellow，尤其是第一年的fellow拿的时间比较长，几个人轮流。会诊的病例每天或隔天向上级医生汇报，包括病史，化验结果，存在问题以及解决方案等等，上级医生会和fellow就病例进行讨论或治疗上的指导。上级医生也是轮流的，一般每个主治医生负责两周。下图就是fellow和上级医生讨论的情景。具体什么时间讨论都是按照上级医生的时间来决定的。之后上级医生有时也会带着fellow们去查房，把会诊的患者再看一遍。不过多数情况下查房就是在一起讨论一下，不去看病人。我们可以在旁边旁听他们的查房，了解会诊病例的治疗和注意事项，以及如何随访。

六、 美国专科医生的日常学习情况

（1）在美国医生们也是要不停的更新所学知识，因此各种学习讲座每周都有。西奈山医院每周二上午8:30在主楼教学中心都会有内科业务学习，各个内科轮流负责讲最新的进展或者自己正在研究的内容。我们可以旁听这些讲座，了解其他学科的最新进展与动态，有些交叉学科的知识对我们很重要，也可能在某个瞬间就有了一些临床研究的灵感，对我们很有启发，开拓不少视野。这边的临床中心挺多，周二讲座的时候也会有中心来介绍自己的情况，很长见识。

（2）内分泌专科每周四早上也有全科的业务学习，也是大家轮流或者外请专家来讲。听了几个月下来给我的感觉就是讲课内容都是干货，而且都是罕见病为主。糖尿病，甲状腺等常见病除非是非常新的进展，否则一般也不会在专科业务学习上讲，不然感觉讲的东西大家都知道，觉得有些敷衍。我们听了就会感觉很新鲜，包括男性性激素的使用，变性后的药物治疗等等。周五下午还有fellow或resident主讲的专科学习，主要以病例为主并进行相关内容的review，由一位上级医生主持，点评。有时也会将一些顶级杂志的case report拿来学习，讨论，我们收获很大。

（3）此外，内分泌科每周四中午11:00是固定的科研学习时间，主要由实验室的工作人员和学生参加，以基础科研为主，当然临床医生有兴趣也可以参加。主讲人主要是教授、主任级别的高手，有时也会从兄弟院校请来大神来上课。授课内容都是比较前沿的东西，多听听还是开阔思路的。当然这些基础的东西对我们来说会稍微有些难，也不好理解。

七、 西奈山的多学科合作（MDT）

西奈山的内分泌科同样必不可少的是MDT。这里并不是以门诊的形式，而更像多学科病例讨论。每个月举行一次，分别以甲状腺，肾上腺和垂体为主题，由头颈外科，泌尿科，神经外科，影像科，核医学科，病理科以及内分泌科的医生共同参加。同时总院与分院也会联网，这样可以把大家遇到的问题都一起拿来讨论。每次一个小时左右，可以讨论大概十几个病人，大家会踊跃发言各抒己见。大多数病例主要是为了商议患者的下一步处理。

八、 我们的日常学习安排

刚到医院的第一周，基本是完成各种手续。这里的员工健康部门非常严格，一定要完成各种规定的疫苗注射才可以上岗，尤其是在流感大爆发的季节。最后我们大多数人是在药店买的流感疫苗，这里可以免费注射并且开具证明。接下来还要接受员工培训，主要是有关遇到火灾或者如何保护患者隐私的，这里对患者信息保护的相当严密，不可随意泄露或更不可随意拍照带有任何患者相关信息的东西。下图便是大家在接受培训的场景。在完成一系列手续拿到胸卡之前，我们也可以开始在医院里穿梭，去听各种讲座了。拿到胸卡后我们正式开始了在西奈山医院为期三个月的学习生活。

我们每周的安排基本如下：每周一、三的早上八点西奈山医院内分泌科都有attending-fellow rounds，大概一小时左右，由上级医生主持和指导，讨论fellow们会诊遇到的病例，如何处理以及存在的问题。周二上午八点半是大内科的讲座，由各个专科的医生轮流讲。听这个讲座可以了解很多其他科室的前沿信息，而且通过学习我们还发现西奈山医院有很多临床中心，包括肺栓塞中心，变性人中心等等（这个是国内没有的，听着也很新奇）。周四上午在西奈山医院有内分泌科的业务学习，中午11点是内分泌科的科研学习讲座。每周五下午1点是Beth Isareal 分院的专科医生培训。

每周一上午，周三上午，以及周二，周四、周五全天在Beth Isareal 分院都有门诊，我们可以跟老师出门诊。如果老师不忙，我们就可以和老师就美国医疗，医生的培养等等诸多问题进行讨论学习，也是受益匪浅的。每周三下午这边也有查房，可以参加。除此以外每个月最后一个星期二还有MDT病例讨论。另外医院其他科室经常会有各种讲座可以参加，题目是五花八门的。应该说从周一到周五都有学习活动供大家选择。如果大家空时还希望看点书，下载些文献，或是需要个安静的地方自己干点事情，那么这里的图书馆也是非常好的选择。这里有电脑可以免费上网，还有各种用于自习的桌椅，当然也可以借阅各种书籍。更妙的是图书馆窗外就是著名的中央公园，学习累了还可以望望美丽的风景，不过可惜的是我们在的时候是冬天，窗外没有一片绿意盎然，只是略有萧瑟的冬景。

九、 西奈山医院内分泌实验室的参观学习

（1）我们在临床学习期间还有幸参观了这边的实验室。内分泌科的很多教授都有自己的研究方向和基金，因此他们很多人都有自己的实验室。我们参观的这个实验室主要方向是做骨质疏松，除此以外他们还和儿科有合作，帮儿科做疾病的基因诊断。西奈山的儿科内分泌在全美都是排名top5的，和实验室合作的教授是美国国家科学院院士，主要研究方向是CAH，一种先天性疾病，因此基因诊断非常重要。往往是儿科把患者的血液标本送过来，实验室的Tony老师帮忙做基因测序和比对，最后得出结论。这对临床是非常有帮助的，也大大提高了临床诊治水平。Tony老师们也为我们讲解和示范了整个基因诊断的过程，非常耐心，让我们对疾病的分子诊断有了很好的了解。到目前为止，该实验室已经为儿科做了近2万例的分子诊断病例了，真的是一笔巨大而又宝贵的临床财富！

（2） 在医院里偶遇了一位曾经在复旦读研的周博士，他在西奈山已经两年多了，现在一间主要研究中枢代谢的内分泌实验室做博后，他热情地带我们参观了他老板的实验室。与之前不同的是这边主要做代谢，和我们的研究方向很接近，我很感兴趣他们的试验方法，也看到了一些特殊的实验仪器。例如下图的脑室注射用仪器，主要用于中枢代谢调控的实验，而这正是我们接下来基础研究所要涉及的方法，周博士很擅长这方面的操作，赶紧留好联系方式便于日后的请教。这也算是意外的收获了。

十、 在医院里遇到一些值得借鉴的小细节

（1） 医院处处体现了人文关怀，或者说是以患者或医护人员安全为主旨。某天我们经过医院走廊的时候，地上洒了一些咖啡，不算很多，但是一直有位工作人员站在那里提醒过路的医生和病人注意脚下，不要滑倒了。直到另一位工作人员拿来工具把水渍擦干净。让人感觉很体贴，真的是时刻体现了以医患安全为最终遵循目标的要求，值得我们学习。

（2）我们跟医生出门诊的时候，注意到医生会很注重病人隐私的保护，让人印象深刻的是每当医生离开自己的电脑时，都会随手退出病史系统。医生即使忘记了，大概一分钟后系统也会自动退出进入屏保界面。这样就避免了在医生离开时有人随意浏览病人资料。

（3）我在和Dr Kim上门诊时，接待了一位西班牙裔患者，她无法用英语与医生沟通。这时Kim拿起电话，打开免提，然后接通总机让他们转接到了医院的翻译中心。中心接到电话后会询问需要的语种，再转接给翻译人员。翻译人员会在询问医生的姓名，工作部门以及患者的社保卡号后，开始医患之间的翻译。医生和患者只要大声交流，翻译人员就会通过电话免提听清内容，再通过电话逐一进行翻译，真的丝毫都不影响医患的交流，非常人性化。国内由于方言较多，一定程度上也影响了医患的交流，耽误就诊；因此这一举措也为国内的改进提供了参考。

（4）在诊室里我们还可以看到各种提示或说明，例如外形相似，或者发音相近容易混淆的药物都列了出来希望医生们注意；还有常用药物的一些注意事项；临床上不再允许使用的不规范的缩写等等。都在时刻提醒医生不要犯一些常见的错误。

（5）在实验室参观学习的时间里，我们注意到Tony老师有一套专门用于检测患者基因的实验设备，和平时做基础研究的器材严格区分，后来我们才知道因为涉及到患者血液的接触，为了避免污染到其他设备，造成疾病的传播或者影响其他实验结果，因此临床患者基因检测是一套专用的实验设备。回想我们实验室也有需要分装患者血清的时候，但从来都是随手拿起桌上的器材，就近原则，没有注意到这样的细节，这是需要我带回去的理念，以后与血液接触的器材做好标识，做到专项专用。

（6）在每次讲座之前，无论是院级的还是在科室或者实验室级别的讲座，也无论讲者是教授级别或者是fellow级别，在开讲前都会由专人做讲者介绍。主要是学习和工作经历以及主要的成就，让听讲人充分了解讲者，也是对讲者的尊重。目前在国内一些重要的会议都会有讲者介绍，然而科室业务学习时或者专科医生学习时就没有这么正规了，这点我们应该和美国学习，不论讲者级别都给予该有的尊重。

十一、本次西奈山学习之旅的额外收获

（1）正如之前提到的，我们有幸参观了一间做中枢代谢的实验室。实验室的老板叫做Christoph Buettner，德国人，以前是临床医生现在主要从事中枢代谢以及脂肪代谢等基础研究工作，也取得了一定成绩，有很多基金项目。通过周博士，我们有机会和Christoph做了一次简单的交流，聊了一下大家现在做的研究，结果发现我们课题组做的痛性糖尿病神经病变中枢小胶质细胞活性改变的课题和他们研究的内容很类似，也有很多研究手段可以借鉴。他很感兴趣，也表示如果有中国学生愿意在他那里做博后他非常欢迎。我很高兴有了这样的一次交谈，了解彼此的研究方向，拓展了自己的视野，希望今后能够有机会更深入的合作交流，也可以尝试联合申请课题。这是此次学习最大的意外收获了。

（2）我自己的研究方向是糖尿病神经病变，目前有些诊断方法国内尚不成熟，或者说并不普及，例如神经活检。这个操作需要活检针，Punch，其实是个非常简单的器材，但是国内就是没有卖的。淘宝上的价格也贵的吓人，这次利用在美国的三个月时间，我订购了很多活检针，可以带回国内继续开展研究项目。这也算是不枉美国之行了。

（3）在西奈山医院进修另外一个福利就是其丰富的图书馆资源，和免费的数据库。在这里你想要看的文献基本都有原文，而且就连最新的文献都有。刚好期间要查找一些有关糖尿病神经病变基础研究的最新进展，真的是太方便了。趁机我下载了很多外文全文，可以带回国内慢慢消化吸收。而且平时听讲座时专家们提到的最新指南或者是业务学习时讲到的顶级杂志发表的疑难病例，我都在图书馆或者实验室下载了下来，可以好好地学习。下图是部分文献标题

十二、 最后简单介绍一下我们的住宿和日常生活

在纽约，曼哈顿的上东区（也就是医院附近）绝对是超级富人区，临近中央公园，因此这里的房租也是相当可观的，单身公寓约为8000-10000美金/月。我们的住宿则选在了皇后区西北部，靠近曼哈顿岛，也靠近地铁的地方。这里相对治安比较好，我们的公寓是专门为在校学生（主要是研究生为主，也有本科生）提供住宿的off campus housing。入住第一天我们就接受了入住前教育：不允许大声喧哗，不允许留宿其他人员，注意房间卫生，不允许随意改动房间装饰，例如钉钉子等等。因此住宿人员比较单一，环境也比较安静。此外，在每层楼的电梯口都有宿管每天值班，一般从早上10点到晚上7点，周末休息，一是负责大家的安全以防不认识的人进来，二是大家遇到生活上的问题或困难都可以找宿管小哥帮忙，非常方便。晚上宿管小哥下班后会有一位保安负责晚上的安全。下图就是每层楼大堂的样子，桌子是宿管小哥的办公桌，黑板上是住宿学生所在的学校，因此这层楼的每个人宿管都认识，陌生人一般很难进入。大楼里到处都有摄像头，晚上还有保安执勤因此在宿舍楼里是十分安全的。宿舍也有免费wifi，网速也比较快很方便。

我们的宿舍每间会略有不同，每套有三小间或两小间，每小间按照面积大小分为3人间，2人间或1人间。我所在的是两个2人间的套房，室内有2个卫生间。大家共用一个厨房，包括电磁炉和抽油烟机，还有2个小冰箱摞在一起的。此外还有洗衣机和烘干机。2人间里每人一张床，一个桌子，一把椅子和一个衣柜。房间里有暖风机，除了声音有点大供暖效果还是不错的。每个房间都有窗子，天气好的时候可以晒晒太阳。总体来说住宿条件还是不错的。

宿舍门口就有公交车站，坐几站就有个很大型的超市Target和shopping mall。如果不愿意去那么远的地方，出门左转过马路后就是一个较大的专卖食品的大超市，自己平时做饭用的材料或日常生活必需品在这里基本都能买到。旁边还有药店和中餐馆。出门右转就是pizza店和subway，donut店，生活还是比较方便的。

出门走不到十分钟就到了地铁7号线，上班需要45分钟左右。纽约地铁非常发达，几乎到哪里都可以搭乘地铁。但是与国内略有不同的是同一个站台，可以停4,5,6号线，或者N,W，R线；每个线路还分慢车（local，就是每站都要停的）和快车（express，中间有些站会不停直接开过去），因此坐车的时候一定要仔细看仔细听以免坐错车。在纽约要做错几次地铁是非常正常的。我们出门都是用metro card，30天的是121美金，地铁公交车随便坐，不限次数。

以上便是我此次纽约西奈山医院的进修总结，三个月的时间很快，转眼即逝，我们在这边既上了临床，听了讲座，了解了美国的医疗体系，又进了实验室学习分子诊断，更重要的是认识了一些人，开阔了视野和思路。这三个月是我人生中的宝贵财富，非常值得珍惜和回忆。希望本次的学习能够为我今后的医学道路打开一片更广阔的天地。在此还要再次感谢国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）的精心组织安排，复旦大学附属华山医院领导和科室对我的支持，进修团队小伙伴们的相互照顾，才有了今天如此圆满的学习之旅。