医改新时代新政治 医院绩效“难题”如何“破”？

一、医改新时代医院绩效遇到哪些新“难题”？

1.“加强公立医院党的建设”医改新时代新政治？

3月28日，习近平主持召开中央全面深化改革委员会第一次会议强调，深化党和国家机构改革全面启动，标志着全面深化改革进入了一个新阶段，改革将进一步触及深层次利益格局的调整和制度体系的变革，改革的复杂性、敏感性、艰巨性更加突出，要加强和改善党对全面深化改革统筹领导，紧密结合深化机构改革推动改革工作。会议指出：加强公立医院党的建设，要贯彻党的卫生和健康工作方针，发挥公立医院党委的领导作用，加强公立医院领导班子、干部队伍、人才队伍建设，提高公立医院基层党建工作水平，抓好思想政治工作和医德医风建设，促进公立医院党的建设和业务工作相融合，健全现代医院管理制度。会议审议通过了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，标志着公立医院改革进入了新时代，新政治要求通过健全医院决策机制，保证党组织意图在决策中得到充分体现，发挥专家治院作用，保障公立医院的公益性的办院目标不跑偏。

2.“九不准”医改新政“不允许与收入挂钩”令箭高悬？

“九不准”以及所有医改文件，剑指“医务人员个人收入不允许与收入挂钩”，作为新医改的高压红线 “令箭高悬”。现实情况是大部分依然与收入直接挂钩和间接挂钩，与政策正好相反“冰火两重天”，都是“心照不宣”，医院总是“胆战心不安”，利益调整改革“举步维艰”，院长始终绷紧这根弦，担心违背政策这个“炸弹”，担心稍微不慎就要“翻船”，不知道什么时候爆炸引发追责个人风险。

3.病种付费与DRG改革“紧逼”？

医保基金的有限性，与民众对健康医疗需求的无限性，与医院增收驱动型的矛盾日益尖锐，医保基金串底风险大增，这直接影响到社会和谐稳定的大民生，国办发〔2017〕55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出：建立并不断完善符合国情和医疗服务特点的医保支付体系。其中要点之一就是，强化医保对医院的引导制约作用和医疗服务行为监管。医保支付制度从目前的按照医疗项目后付费制度，必然转向按照病种付费及DRG预付费制度，公立医院控费将迎来一场“控费”风暴来袭，DRG倒逼试点先行，单病种收付费先驱动。

4.收入增幅管控“主旋律”？

政府要公益，破处医院的“趋利性”，收入增长不得超过10%作为考核目标，医院增收遇到“天花板”瓶颈。对公立医院举债发展政策及法律明确限制，由国家发改委、财政部、卫生部、银监会联合下发的《关于严格限制县级公立医院举借新债的紧急通知》，要求各地严禁县级公立医院举债进行基础设施建设和设备购置。首部《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》提出，扭转公立医院逐利行为，禁止公立医院举债建设。院长担忧在不突破控费目标的前提下，政府也不投资“没钱咋发展”难题，医院的资金从何而来。

5.药占比、耗材比考核“威力”？

药占比30%、百元医疗收入卫生材料费用控制在20元，作为医改重要的考核指标上升到政治高度，可以预测的是，无论是“两票制”还是“一票制”，或者各种方法措施，药品和耗材回扣灰色利益链条会逐步被清理。药品、耗材“虚高定价”的时代必将会终结，医务人员的社会补偿渠道大幅度收窄，法律风险不断提高，医务人员对正向价值补偿需求度提高，倒逼医院绩效适应性调整。有望可以看到，随着国家医疗保障局的成立，医疗服务价格制定，为了控制医用耗材，实行打包收费的医疗服务包将会增加，单独计费的耗材会逐步减少，把控制医用耗材的责任加压给医院，对医院来说，原来的医用耗材单独计费还可以获得收益，医院对价格控费的积极性不高，随着服务包收费，医用耗材作为医院成本，医院对医用耗材管控积极性将会明显提高。

6.国家医疗保障局“四权归一”

组建国家医疗保障局作为国务院直属机构，主要目的是，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。“国家医疗保障局”，“三保合一”与“四权归一”，压力倒逼会让医院“不寒而栗”。

7.医生自由执业“冲击”

随着社会办医高潮兴起，随着医务人员自由执业政策大开放，医务人员辞职潮兴起，先从编外医务人员开始，逐步到编内员工，再到学科带头人，自由流动市场凸显，绩效制度直接影响到医院人才队伍的稳定。现实情况医生奇缺，学科带头人更是稀缺资源，目前来说医院是“名庙”，但没有“名和尚”，医生的个体品牌价值不能凸显，随着医生集团、社会办医的兴起，社会对医生价值的认可度提高，医生作为稀缺资源对价能力提升，医生也会开始“不安分守己”，对自我价值的实现期望值提高，倒逼医院的绩效改革。

8.工资总额管控条件下内部分配“矛盾激化”

新医改增加了对医院工资总额的控制，工资总额管控也引发了问题，医院工作量增加，但是医务人员的收入待遇没有同步提高，影响到了医务人员积极性调动。 “医务人员日益增长的美好生活需要和分配之间不平衡与医院发展之间的矛盾”日益突出，员工要待遇、分配要合理、医院要效益、医保要控制，患者要满意、政府要公益，绩效工资有限性与员工对绩效需求的无限性的矛盾日益突出，如何分配才能公平合理，“患贫富患不均”成为目前医院绩效分配中的主要矛盾。

9.医院传统管理模式变革医院绩效“适应”

伴随着医生自由要执业 、护理要自由执业、药师自由要执业兴起，检验科、放射科、病理科、血液净化等成立中心要独立，医院的赚钱科室被剥离，医联体的组建，院长担心医院业务遭拆分，传统的医院绩效管理模式面临挑战，面对新业态医院绩效如何“适应”？

10.院长目标管理责任制考核推进影响“帽子”

中组部《公立医院领导人员管理暂行办法》明确提出，考核评价应当以任期目标为依据，以日常管理为基础，以公益性为导向，注重工作实绩和社会效益，注意与公立医院绩效评价工作相衔接，防止逐利倾向。对公立医院绩效考核力度会进步加大，因为医改情况纳入政府绩效考核内容，建立了考核问责机制，所以对主要医改指标前所未有重视程度提高，考核严厉程度都会上升到政治的角度考量，与院长的目标管理考核结合起来。随着一系列重大医改措施药品零差价、两票制、卫材零差价、购销反腐等落地，对主要医改指标超标，公开曝光，约谈，停批学科、减少财政补款、不准升级，院长辞职等措施，直接影响到院长的政绩或“官帽子”，院长担心公益性不达标考核直接影响“官帽子”，如何处理公益性与趋利性是一对矛盾统一体。

二、医改新时代医院绩效如何“破题”？

1.扩大公立医院薪酬制度改革试点“探路”

按照人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）和《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》（人社部发〔2017〕92号）要求，积极做好试点工作，为探索建立适应我国医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业发展奠定基础。

2.医保付费制度改革引领“倒逼”

医保付费方式改革看来是一个简单的问题，其实是牵一发而动全身，是一个系统性工程，关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革。医保支付制度改革，必将推动公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，必然走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的精细化经营之路。

3.绩效刺激“规模发展”向“成本管控”回归

目前医院绩效方案，与医保对医院的医保付费相关联，主要采取项目后付费同时采取均次费用考核控制为主，大部分刺激规模粗放式增长，按照收支结余提成或按照医疗项目（RBRVS）, 刺激医院多做项目多赚钱，少做项目医保不支付结算医院吃亏不赚钱，主要体现的是多收多得或多做项目多得，与医保初期粗放式管理后付费制度相适应。面对医保支付制度向预付制改革，采取病种及DRG付费则不同，医保通过病种确定支付额度预付费制度，超支不补结余留用，绩效方案激励有可能产生增收不增效，医保不买单的困局。倒逼医院绩效迭代升级，向“内涵质量效益型绩效管理”转变。

4.绩效方案设计需要与时俱进实行“积分制”

医院绩效管理必然伴随着新医改新时代，随着医保支付方式变化而与时俱进，积分制绩效管理模式，有利于调动医务人员积极性和实现医院均衡可持续发展，未来必然成为医院主流。通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，调动员工的积极性，实现医院发展可持续性。誉方医管《工作量效能积分“4442”绩效管理模式》。

“四级预算”，实行院一级、职系二级、科室三级、岗位四级绩效预算公平性分配，主要是按照科室及岗位价值系数、个人资历系数等，通过定编定岗定员管理，科室贡献率，实行综合指数分配绩效，兼顾不同学科之间的平衡，确保激励有力的同时，更加关注兼顾公平。为绩效公平性分配建立“标尺”，体现兼顾公平。

“四轮驱动”,通过“业务量积分、医疗项目风险难度系数（RBRVS）积分、病种风险难度系数（DRG）积分、成本控制积分”的“四轮驱动”，充分发挥绩效的牵引力效应，体现加油提高积极性，体现效率优先。

“四维考核”，紧紧围绕目标做文章，目标管理才是绩效管理的出发点和最后落脚点，建立“KPI、BSC、360、单项奖惩”“四维一体”的绩效考核体系，体现绩效的推动力效应，实现内涵质量的提升，确保医院考核目标的实现。

“二次分配”，通过“科室负责人综合目标管理绩效设计，科内多维度”绩效分配实现了院科两级核算管理，充分体现了“效能优先、多劳多得、优绩优酬、兼顾公平”。

总之，注意由于新医改新时代，鉴于绩效的关注度高、敏感性强的特点，积分的设计不但需要体现科室性，还要充分体现民主参与原则，参与方案的制定其中，解决人们对方案的“心气顺平”，体现“兼顾公平”。切忌“闭门造车”、“崇洋媚外”、“照抄照搬”，由于各家医院的管理目标不同，事情情况差异，任何单一的绩效管理方法“拷贝复制”都很难行得通，不能充分调动员工参与的积极性，对方案很难得到认同。