手术后镇痛原则和镇痛方法

非药物治疗，如理疗、音乐、分散注意力等方法有不同的治疗效果的研究报道，但手术后急性疼痛治疗仍以药物治疗为主。治疗的目的是，在安全和最低副作用的前提下达到良好的止痛并且患者的满意度高。值得注意的是，不少患者容易耐受中等以下疼痛，但难以耐受中度以上恶心呕吐、头晕等可能与镇痛药物有关的副作用

1.多模式镇痛

联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，可使每种药物的剂量减少，副作用减轻，此种方法称为多模式镇痛。日间手术和创伤程度小的手术，大多数仅用单一药物或方法即可镇痛；多模式镇痛是术后镇痛，尤其是中等以上手术镇痛的基础，常采用的方法包括超声引导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合；外周神经阻滞和(或)伤口局麻药浸润+NSAIDs药物或阿片类药物或其他药物；全身使用(静脉或口服)对乙酰氨基酚和(或)NSAIDs药物和阿片类及其他类药物的组合。应联合应用作用机制不同的药物，包括阿片类、曲马多、NSAIDs等。术前使用普瑞巴林或加巴喷丁、特异性COX-2抑制剂、a2-肾上腺素受体激动药及氯胺酮等，也可能减轻术后疼痛并有阿片类药物节俭和抑制中枢或外周疼痛敏化作用。NSAIDs药物术前使用是否可以制止中枢敏化，仍有待证明。手术前使用硫酸镁、局麻药中加入肾上腺素、碱化局麻药等方法，可增强术后止痛或减少术后阿片类药物的用量，但其作用效应和合适剂量配伍仍未确定。

2.局部给予麻药

局部给予局麻药包括三种方法:切口局部浸润、外周神经阻滞和椎管内给药。在术后早期，未使用抗凝药和抗栓药以及无出血倾向的患者，若术中采用硬膜外麻醉，术后可沿用硬膜外镇痛。硬膜外镇痛效果确切，制止术后过度应激反应更完全，也有助于预防心脏缺血或下肢深静脉血栓的形成，硬膜外镇痛常采用局麻药复合高脂溶性阿片类药物的方法，镇痛效果有脊神经镇痛平面，但很少引起枕骨大孔以上脑神经的不良反应。椎管内镇痛不用于术后早期使用抗栓药物的患者。

术后切口局部浸润可明显减少术后镇痛药物的使用，但依赖于外科也是的配合。超声引导下外周神经阻滞单独或联合全身使用NSAIDs或阿片类药物是四肢和躯体部位手术后镇痛的主要方法之一。

3.全身给药

１.口服给药

适用于神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；可在使用其他方法(如静脉)镇痛后，以口服镇痛作为延续；可作为多模式镇痛的一部分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用，但因肝－肠“首关效应”及部分药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一。

2.皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔给药

肌注给药起效快于口服给药，但注射痛、单次注射用药量大等副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区，不推荐用于术后镇痛。

3．经脉注射给药

1.单次或间断静脉注射给药　适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，术后需持续疼痛者应按时给药。

2.持续静脉注射给药　用等渗盐水或葡萄糖液稀释后持续给药。

4.患者自控镇痛（PCA）

PCA具有起效快、无镇痛盲区、血浆浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛吗具有用药个体化、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用和理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。

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