老年髋部骨折患者术后管理

一般处理：

术后建议转监护条件好的麻醉恢复室观察，重症患者建议直接转ICU继续监测与治疗。术后建议氧疗至少24h，有低氧血症者持续吸氧。建议术后尽早恢复口服补液，维持容量平衡。虽然25%患者可发生围术期尿潴留，要避免长期留置导尿管，争取尽早拔出导尿管，否则会增加导致吸入性肺炎，应加强护理。便秘是较为常见，可导致不适，延迟康复，诱发并发症，建议及时处理。髋部骨折患者中60%存在不同程度营养不良，建议所有患者均应进行营养状态评估，必要时给予能量补充，以促进患者康复，减少并发症，降低病死率。术后贫血发生率约为50%，贫血增加输血率、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率，输血指征与术前相同。

术后镇痛：

首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。目前认为闭孔神经联合股外侧神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案。次选硬膜外镇痛，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善。外周神经阻滞镇痛效果接近硬膜外镇痛。切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳。

由于NSAIDs药物在老年人副作用增加，包括消化道出血和肾脏毒性，建议谨慎使用。对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择。建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应增加术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制导致严重并发症。

术后抗凝：

髋部骨折手术后患者应常规抗凝，以防治DVT和肺栓塞。常用方法包括：

（1）低分子量肝素：低分子量肝素为术后防治DVT和肺栓塞的首选药物。预防剂量于术后12h后恢复使用；治疗剂量于术后24h恢复使用，出血风险高患者术后48~72h再恢复使用。

（2）Xa因子抑制剂：Xa因子抑制剂可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，不需要常规监测。与低分子量肝素相比，Xa因子抑制剂能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。主要用于术后抗凝。间接Xa因子抑制剂安全性与依诺肝素相似，术后6~24h后应用；直接Xa因子抑制剂可以口服，与药物及食物相互作用少，应用方便；术后6~10h后应用。

（3）维生素K拮抗剂：维生素K拮抗剂价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点为治疗剂量个体差异大，易受药物及食物影响。术后12~24h恢复华法林抗凝，术后使用时应监测国际标准化比值，目标INR为2.5，范围控制在2.0~3.0。

建议术后抗凝维持治疗时间为10~14d，最好维持至35d。

除药物预防外，住院期间建议加用间歇充气加压装置。对于出血风险较高的患者，建议使用间歇充气加压装置预防。当出血风险降低后，建议应用药物替代机械性血栓预防措施联合应用。对于拒绝注射的患者，建议使用利伐沙班，利伐沙班给药前不需要胃肠外抗凝。对于药物和器械抗血栓预防均有禁忌症的患者，不建议使用下腔静脉过滤器作为初级预防。高危患者，建议延迟抗凝至术后3个月或更久；非肿瘤患者长期抗凝效果依次为利伐沙班>维生素K拮抗剂>低分子量肝素；肿瘤患者长期抗凝效果低分子肝素>维生素K拮抗剂和利伐沙班。对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，建议术前使用临时性下腔静脉滤器，以减少并发症发生，但应尽早取出，以减少术后DVT风险。

术后并发症：

术后常见的并发症依次为肺部感染（9%）、心力衰竭（5%）、尿路感染（4%）、深静脉血栓形成/肺栓塞（2%）、脑卒中（1%）、深部感染（1%）、心肌梗死（1%）、消化道出血（1%）。术后30d死亡率相关风险由高到低依次为心力衰竭、深静脉血栓/肺栓塞、消化道出血、心肌梗死、肺部感染、脑卒中、尿路感染和深部感染。

术后谵妄：

约30%患者发生术后谵妄。易感因素包括：老年、术前认知功能障碍、抑郁、精神药物史、水电解质紊乱、视听觉障碍；促发因素中包括：疼痛、尿潴留、多种药物使用、药物/酒精戒断等。

术后康复治疗：

康复的目标是尽快恢复到患者伤前的活动水平。在患者全身状态允许情况下，建议于术后6h内开始康复锻炼，快速康复，并由多学科康复小组提供帮助。早期康复锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的发生。助行器辅助能加快术后恢复，缩短住院时间。可将上肢的有氧训练增加到患者的康复计划内，增加患者对氧的适应和利用，患者出院回家后腰负重练习，增强平衡能力。医师指导下的院外康复锻炼更有助于提高身体功能和生活质量。对于出院后的患者，建议提供符合当地条件的综合性康复计划并做有计划的回访评估，有利于改善预后，提高术后生活质量，减少再入院率，降低跌倒风险。

打赏