髋部骨折患者围术期术中管理

手术室管理

由于老年髋部骨折患者并存疾病和并发症较多，麻醉风险大且管理复杂，建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组，特别是能很好掌握区域阻滞技术的医师实施。建议手术室温度控制在20℃~23℃之间，湿度控制在50%~60%。联合充气温毯和液体加温措施积极保温，既能符合感染控制要求，也有利于减少围术期低体温的发生。

麻醉方法选择

在高龄患者，由于预期寿命有限，仅以死亡率判断手术转归存在局限性，应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合影响判断并选择合理麻醉管理方式。麻醉方案选择上，建议根据患者情况及麻醉科主任医师经验和术者要求，选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术。

临床资料显示老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势。一些研究表明区域阻滞麻醉优于全麻，采用区域阻滞麻醉患者住院死亡率和肺部并发症风险更低，术后30d并发症发生率更低。无论是并发症多的危重患者还是一般患者，蛛网膜下腔麻醉者术后30d并发症少于全麻。但也有大样本观察性研究显示，全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似。目前认为与全身麻醉比较，区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少，住院时间缩短；但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论。

建议禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞。推荐首选轻比重单侧腰麻，建议使用0.2%小剂量轻比重布比卡因液，推注30~40s患侧向上体位保持10~15min，然后进行其他操作。其次可选择联合硬膜外麻醉和镇痛，硬膜外麻醉局麻液试验剂量应不超过3ml，并在测定麻醉平面后决定追加剂量，以避免麻醉平面过广，为防止硬膜外麻醉相关低血压发生，可在局麻药液中加入麻黄碱，并准备ɑ1受体激动剂，存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等。外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段。外周神经阻滞要达到瘦身麻醉效果，需熟练掌握多种神经阻滞联合技术，阻滞T12-S2脊神经发出的神经，如T12L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞，但操作难度大，要注意控制局麻药总量，避免中毒反应。

实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需辅助镇静时可以给予持续输注低剂量右美托咪定。

由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物，禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉。无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择。全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的肌松药，有条件单位可考虑肌松监测。

术中监测

常规监测包括ECG、无创血压、SpO2、呼气末二氧化碳和体温监测。对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议常规监测有创动脉血压。

目标导向血流动力学管理和血容量优化措施在大手术患者中取得了良好效果，值得在老年髋部骨折术中推广。建议利用新型微创或无创血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态；老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性，建议预防性或治疗性给予ɑ1受体激动剂维持血压。血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后三个时期。

建议有条件单位术中镇静或全麻常规监测麻醉深度，保障个体化用药和控制理想的麻醉深度。脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测，维持rSO2绝对值不低于50%，或者不低于入室后基线数值的20%；术中如果出现rSO2低于正常值，可考虑提升血压或检测是否血红蛋白下降。全麻患者监测血气并调整通气参数维持PaCO2在35~45mmHg，维持Hb不低于90g/L。

骨科治疗

患者髋部骨折分为囊内和囊外两种类型。囊内骨折包括头下型、头颈型和经颈型，骨折后出血少。移位不明显的囊内骨折可考虑保守治疗，但再脱位率高达30%~50%。无移位的囊内型骨折可考虑内固定滑动髋螺钉。手术方式可选半髋关节置换，但囊内骨折远期易发关节炎，因此对于非高龄患者可考虑全髋置换。

囊外型骨折包括转子间和转子下骨折，破裂程度越重出血越多，可高达1L。由于骨膜撕裂程度重，其疼痛程度也较囊内骨折严重。外科手术治疗是囊外骨折的主要治疗措施。使用内固定患者一年内再手术率为23%，满意度较低，而选择关节置换后一年内再手术率仅为3%。

切皮前0.5~1h常规静脉预防性输注抗生素。术毕不放置引流或尽早（术后24h）拔除引流，切口缝合使用皮下可吸收线，其并发症少于皮钉。建议术后及时拔除留置尿管。尽早（48h内）下床活动可加速功能恢复。

骨水泥植入综合征：由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低，并使约0.6%~1%患者出现心搏骤停，此类特殊症状成为骨水泥植入综合征。在骨水泥和假体植入过程中，出现低氧、低血压、意识丧失者应怀疑骨水泥反应。改良手术技巧可降低骨水泥反应风险。使用植物型骨水泥可减少化学骨水泥导致的相关并发症。

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