老年患者麻醉的术中管理

常规监测应该包括心电图、HR/心律、无创血压/有创动脉血压、SpO2、体温、呼吸频率/节律、尿量等。如果实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度、呼气末二氧化碳分压、气道压力、潮气量等；麻醉镇痛深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。

脆弱脑功能早期预警监测及干预：

对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测、或者经颅超声多普勒监测、电生理学监测等；如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄碱等；其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压、或者增加FiO2提升SaO2、血红蛋白水平优化动脉血氧含量。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度，以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线~+20%。

脆弱肺功能早期预警监测及干预：

是老年患者的肺功能随着年龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者肺功能会进一步受到损害。

脆弱心功能早期预警监测及干预：

老年患者容易合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍、收缩功能异常、心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心搏骤停。

老年患者麻醉方式与麻醉用药选择

老年患者麻醉方式选择：

尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对患者的转归没有差别，但最近的国际共识认为，处于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等方式；对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优选外周神经阻滞技术实施麻醉。

老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，单次静脉注射、靶控输注等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。

麻醉药物选择：

老年患者的麻醉药物选择以不伤害脏器功能为原则，针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质的药物如抗胆碱药物以东莨菪碱、长托宁等以及苯二氮？类药物应该加以避免，针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺阿曲库铵；中长效镇静药物需要在麻醉深度监护仪指导下给予，以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟；对于脆弱肺功能以及高龄患者，最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉，以避免中长效麻醉药物残余效应对患者苏醒期呼吸功能的影响。

非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛

辅助术中镇静：

原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物，如果需要推荐给予ɑ2受体激动剂，如右美托咪定，并注意防止心动过缓和低血压的发生，从小剂量开始可降低副作用的发生率。

辅助术中镇痛：

在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手术顺利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄患者该效应更显著，因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类药物，如舒芬太尼，可以从静脉2.5ug开始给予，原则上不超过0.1~0.2ug/kg；如果需要给予芬太尼，推荐剂量最好不超过1~2ug/kg，并注意对呼吸功能的监测。

术中输液输血管理

液体类型选择：

一般情况下，乳酸林格液或醋酸林格液为老年患者围术期的首选液体类型。围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安全用于大型手术。

目标导向液体管理策略：

老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为了维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用是。

术中输血与凝血管理：

对于老年患者，应该考虑微创、低创性手术以降低围术期大量出血的风险。

术中循环管理

基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理：

对于脆弱心脏功能的老年患者，如合并冠心病，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢HR以及适当心肌灌注压力。

术中血管活性药物的选择与应用：

术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物以缩血管药物，如去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素，或短效β1-受体阻滞剂；对于术前是伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物。

术中常见心律失常病因分析与处理：

老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性期前收缩、房颤等。心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。

术中呼吸管理与肺功能保护策略

术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护：

老年肥胖患者行俯卧位手术，术中气道压与腹内压存在密切联系，应采取悬空腹部、定期膨肺等措施，增加功能残气量，调整V/Q比值，改善通气，同时，控制腹内压≦20cmH2O，避免急性冠脉综合征的发生。

术中肺通气与换气功能监测：

气道压力、呼出气二氧化碳波形以及分压监测、吸气呼气流量环配合肺部望触叩听诊等，可对围术期患者的肺通气功能进行监测与病因判定。

术中体温监测与维护：

术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高、因此术中实施实时体温监测，并通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备维持术中的最低体温不低于36℃；即使轻度低体温也会导致围术期出血量以及异体血输注量的显著升高。

术中麻醉深度监测：

由于老年患者脑功能减退，特别是脆弱脑功能老年患者的增加，肝肾功能减退导致药物代谢功能降低，这些综合因素使得老年患者术中对于镇静镇痛药物的敏感性显著增高，因此加强麻醉镇静深度监测，对于避免患者过度镇静以及麻醉过浅所致的术中知晓至关重要。