第99篇海外研修报告《英国学习》

海外研习报告：英国曼切斯特学习

苏北人民医院  风湿免疫科  李慧

BHGF第二期专科医生赴英国曼彻斯特研修项目 

2017年02月18日，受医院委派，我有幸参与了由国际应急管理学会医学委员会（The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC）支持、北京华通国康公益基金会（Beijing Huatong Guokang Foundation, BHGF）组织的第二期专科医生赴英国曼彻斯特研修项目。我们第二期曼彻斯特赴英学习小组出发，经过将逾10小时的公里长途飞行，来到了英国第二大城市曼彻斯特，开启了为期三个月的研修任务。

飞机稳稳降落在曼彻斯特机场，曼彻斯特素有“棉都”之称，位于英格兰西北部平原。是英国除伦敦以外最大的金融中心城市，曼彻斯特曾是工业革命的开路先锋，不仅是英格兰西北部地区政治和文化中心，也是商业和就业中心。这里气候潮湿，天气瞬息多变。

曼彻斯特是我们在英国研修学习的第一站。很感激TEMC和Valette’s商学院精心安排的难忘而有意义的语言培训学习课程。邀请了多位英国语言及医疗专家，为我们提供为期两周的集中培训，教授普通英语课程，帮助我们提高英语听力和口语能力，并讲解英国医疗体系概况，详细讲解关于NHS的相关知识：包括初级卫生保健的介绍，医院和社区为基础的护理之间的联系，在NHS的战略领导、文化和NHS信托基金的结构等。而我们的学习课程并不局限于课堂，行走于博物馆、画廊、音乐厅、市政厅等实地感受为我们带来了一场文化盛宴。两周学习转瞬而过，使我们每一位学员意识到国际交流不仅仅是知识交流，更是对文化的理解和尊重。

在英国度过了将近三个月的生活学习时间，感触颇深，在此就点点滴滴做一简要总结和大家分享。我们的身份是Clinical observer即临床观察员，没有英国行医执照，不能在英国进行医疗活动，主要是通过观察和交流并参与门诊、病房查房、MDT、病例讨论、医院及科室学习、会诊等多种形式了解专业内容以及其医疗体制。

一、英国NHS介绍

英国在世界上率先建立全民免费医疗体制，成为福利国家的典范，也是英国引以为傲的体现其文明社会的标志。国民医疗服务体系(National Health Service, NHS)建立于1948年， NHS为全体英国国民提供平等的医疗卫生服务，主要经费来自税收，其运营由英国卫生部监管。NHS为居住在英国的人（包括流浪汉、失业者）提供由生到死的全面的医疗服务。NHS系统设计非常高效、经济，其医疗支出占GDP的比重却比大部分欧洲国家都少，被称为全世界最经济的医疗体系，以至于在2012年伦敦奥运会开幕式上，我们看到由1200名医生护士组成NHS字样，象征着英国国家医疗服务体系和福利国家的身份。

NHS体系分两个级别、三个层次的服务：由全科医生提供的初级医疗服务和由专科医生在医院提供的二、三级医疗服务。第一级别是以由全科医生（General Practitioner, 简称GP）提供的以社区为主的卫生保健（Primary Healthcare），90%的医疗行为发生在这一级别，75%的NHS资金用于这部分。99%以上的英国人都会在住址附近GP处登记注册，和GP建立对口固定的长期联系，因此GP也被称为“家庭医生，family doctor”。 就诊的患者必须经过初级保健才能转诊至二级、三级医疗服务。第二级别是由医院专科医生负责。三级医疗服务则由更高级的区域或跨区域医院提供。英国鼓励民众看病去社区医疗，全科医生诊断不了的患者则被转到医院就诊。如果需要住院治疗，则一切免费，包括饮食。

英国以占9.4%的GDP的卫生投入，实现了全民免费医疗，是全世界范围内效率最高的医疗体系。但因为是国家公费体系，看病都需要预约和等待，患者需要在指定在特定时间内去看医生，而如果患者没有在预约的时间出现，对医疗资源是极大的浪费。通常医院会给每位患者两次机会，如果一位患者预约成功后连续两次未就诊，这名患者将会被退回到GP那里，以后该医院会拒绝接受该患者转诊。由于患者要承受漫长的等待时间，这对于进展极快的疾病而言是非常不利的，同样由于其免费医疗，存在部分人群长期占据床位享受政府福利，造成床位紧张，更进一步造成需要治疗的人员预约就诊时间延长。因此，尽管NHS为当今公费医疗之典范，仍存在资金不足和公立医疗机构效率低等缺陷，加上人口老龄化和对医疗要求的提高，使得NHS仍越来越难以满足患者的需求。

在英国，病人90%以上的问题由全科医生负责处理；人们只会在紧急状况下才直接去医院。在英国，如果全科医生确认病人需要接受专科诊疗，会安排转诊；但看完专科之后，病人通常还会再次被转回到自己的全科医生那里。这就形成了一个‘守门员’系统——没有全科医生的转诊安排，病人无法去看专科医生。这种设计也控制了医疗系统的成本，决定着医疗资源的分配。而“按人头付费” 一种巧妙的激励机制，可以让“家庭医生”或“全科医生”通过维护民众的健康而获得更多的收入。

英国全科医生的收入和大医院医生相当，而且地位重要。全科医生是十分吸引人的职业。而一项调查显示，十个人中几乎有九人都表示他们信任全科医生；这份信赖的一大关键原因在于全科医生接受的严格培养——英国全科医生培养课程体系与考核标准均由英国皇家全科医师学会制定。

二、英国医生培训制度和待遇介绍

医学生5年毕业，进入医院成为Junior Doctor（从2015-2016年爆发了英国40年来最大规模的Junior Doctor罢工潮）进行Foundation培训2年,然后是专科培训Specialty/core training 2年，再之后进入Higher Specialty Training 5年(Senior)，成为consultant。职称的晋升主要通过临床考核及工作量，与科研及文章没有多少关系。但文章和科研对于一个医生在业界的影响力及声誉影响很大， Consultant的名额是一定的，但医师是可以流动的，可到不同医院任Consultant。

在英国，医生是一个高尚且受人尊敬的行业。 英国医生的收入在欧洲算是高的，但是整体而言欧洲医生的收入不如美加等国。从Junior Doctor到Consultant各个级别的年薪水平，Junior Doctor收入为2.3万镑左右，Consultant第一年年薪7.5万镑左右，最高级的Consultant年薪10万镑左右。 英国65岁退休，不过很多医生65岁之后还在工作，除了这个阶段收入高以外，很多人是享受工作过程，不想退休后无所事事。每年医生有6周的带薪休假，根据科室工作安排。

三、安特里医院介绍

根据不同的专业我们被安排至英国相应医院相应科室临床观摩，学习国外先进的卫生医疗服务体系、临床诊治技术和管理规范。TEMC及相应医院为我们的生活住宿等方面提供良好保障，让我们在学习之余无后顾之忧。

安特里医院位于利物浦，是一家大型多学科研究教育所认可的医疗中心及教学医院，2006年成为NHS的基础信托机构（Foundation Trust）。有超过4000名员工，及NHS系统中最大的志愿者项目-超过800名志愿者为医院贡献自己的时间。医院与多家医科大学密切合作，提供高品质的急诊和医护服务，并致力于提供评估服务，包括急诊医学，门急诊监护室、手术评估组等，及提供创伤、复杂的肥胖护理、多学科医疗服务，其中创伤骨科、风湿免疫等为其特色。在第一个工作日，医院高管和董事会及各科室临床主任为我们举行了一个热情的欢迎仪式，让我们倍感温暖和尊重。医院奉行优秀的员工培训和教育，会定期举行强制性参加的培训会议，包括输血培训、预防感染控制、预防跌倒等，并组织月度质控，主要是面谈，接受各位科室负责人的意见和建议，评价是否足以满足当前的需求，以确保医疗安全和质量。对于NHS的每个工作人员，他们的服务目标是“让每一个病人、每一次都满意”。医院内，只要你站立张望超过几秒钟，在你身边经过的NHS员工会立即友善地问你是否需要帮助。

如传闻中的一样，这里，医院里的医务人员大都更愿意穿自己的衣服，而护理人员多着医院的工作服。大部分员工认为细菌可以通过衣物传播，从而增加医院感染的发生率。医生常常会选择穿自己的衣服如衬衫，但他们的袖子被卷起在肘关节以上，经常洗手，每日更换衣物。所以走在医院里，你可能很难分辨从你身边经过的人是患者还是医院员工，唯一可鉴别的只有身上的工作牌。而这样对患者来说又未尝不是一种尊重？“我并不是弱者，我来到这里只是enjoy我的医疗服务”。

在英国的二三级医院，患者根据预约时间看医生，每位患者都预留了充足的就诊时间（每位患者约半小时），医生可以详细诊查病人并沟通。在中国，由于预约患者多，医生不得不缩短每个病人的临床时间，确保每个病人能有同等机会看病。

四、专科学习体会

安特里医院的风湿科，是一个拥有卓越的临床护理，专科培训和研究的中心，备受尊重，包括临床及实验室研究，这里患者有机会参加最新药物和治疗的临床研究。在顾问的带领下，该中心由一个多学科团队组成，为风湿性疾病患者提供高质量、以病人为中心的专科服务。该小组提供医院住院护理和门诊服务，并有资格提供医疗日间输液。门诊包括一般风湿病和一些高度专科的门诊，包括：硬皮病，成人肌炎，早期关节炎门诊、强直性脊柱炎、结缔组织病、风湿病学/妊娠、肌骨超声、青年风湿病学/转型、护士主导的诊所等等，为病人的教育，支持和建议，并监测患者的生物疗法。风湿病的团队包括顾问、医生、护士、职业治疗师，物理治疗师和密切配合。其中教授2名，consultant有4名，Junior2名，护理专家5名，风湿专业定向执业治疗师1名，物理治疗师1名，药师一名。这里我进行了为期2月的观摩学习，体会并学到他们很多人性化的服务理念和专业操作。风湿科主任Dr.Estrach我制定了一个详细的临床观摩学习时间安排表，再次感谢她的高度负责和热情。

门诊体会

医院内非常重视洗手、净化、消毒，宣传及相关用具无处不在。每月医院会进行感染相关统计并公布数据。除了干净、整洁、井然有序之外，门诊的人性化服务和对病人隐私保护则做到了事无巨细。风湿免疫科患者多是慢性不能治愈之疾病，累及肌肉关节等引起全身疼痛，所以有“大门诊，小病房”之称。因为患者行动不变，检查床是可以进行高矮调整的，每位患者检查时窗帘360度遮挡，进行身体接触检查，预先告知患者并取得配合，因为就诊时间安排充足，医患互动很多，即使就诊排队时间长，患者满意度依然很高。

在英国，按一般程序，患者再次预约就诊一般至少2周以上，而风湿免疫学检查也耗时很长，为了取到最佳的风湿病服务模式，他们成立了早期关节炎门诊（EAC）即专家门诊联合即时肌骨超声检查：医生诊查后开具肌骨超声检查协助判断滑膜炎，快速诊断并给予患者及时诊疗措施。对于初诊患者和初治患者，他们都会得到相应疾病或药物的手册，非常详细专业，并且之后每次就诊随访都会为患者妥善预约安排，保障了患者在医护专业人士指导下稳定控制疾病。这一点值得我们学习。因为患者医疗费用基本免费，医务人员随访工作细致，所以大部分患者病情稳定较轻，和谐的医患关系及大众无医疗负担，是英国NHS最为自豪的地方。

安特里医院有一个特殊的风湿病中心即白塞病中心，是由NHS资助建立，共有伦敦、伯明翰、利物浦三家，而利物浦中心（安特里医院）主要接受来自北爱尔兰、英格兰北部及苏格兰的患者。主要提供多学科门诊服务，成为“一步到位”，使病人能够得到及时诊断和最佳治疗，帮助部分需要的患者获得高昂药物治疗方案。一般为其他医院风湿免疫科或其他科室转诊而来的疑难重症病人，每年接待患者约200个，每周预约安排三个新病人。中心其实也是个MDT：有风湿科、眼科、口腔科（他们称为mouth consultant,而区别于dentist）、神经科，妇科（一月坐诊一次）。白塞病门诊每周开诊一天，几乎所有相关科室专家都会聚集于此，为病人提供系统多学科诊疗，一般预约量在十余人。有两位专家坐诊，其中Robert Moots教授在国际上享负盛名。这样一个中心可从医疗委员会获得额外费用补助，所以该中心可为患者提供更多服务，如下图志愿者为患者们提供人性化服务：一个小蝶，一杯咖啡，一块饼干。

风湿患者可以有多系统损害，并且因损害部位多为关节肌肉，患者更容易丧失劳动能力及带来诸多生活不便，所以风湿免疫科与多科室组成MDT，包括影像科、职业治疗、物理治疗指导、疼痛综合管理等以期提高疗效、进一步改善患者就医感受，并指导患者身体及心理康复。

影像科MDT

风湿与影像联系紧密，肌肉关节、骨骼的超声、CT、MRI影像对于疾病判断至关重要，而临床与器械检查结果往往不能独立分析而得出结论，这里每周一次风湿/影像MDT，每位医生将自己不解或疑惑的影像与影像科专家探讨，科内再做讨论，从而互相学习与进步。 

疼痛综合管理（Pain management）

风湿免疫科为慢性肌骨系统疾患，在过去的十年间，一直致力于打破学科分界、建立包括风湿科医生、护士、物理治疗师、执业治疗师、足病科、康复科等多学科联合诊疗模式（MDT）。其中最有特色，也是我们国内相对缺乏或建立尚不完善的学科，就是物理、执业治疗师。在安特里医院我看到下面几个学科，physiotherapy, occupational therapy, rehabilitation, podiatry, pain management,一直混淆于下列这几个概念，后来终于清楚它们的不同之处。Physiotherapy给与患者以体能锻炼、物理治疗的科学指导，occupational therapy主要为手相关活动或职业指导，rehabilitation以老年或中风、残疾患者为主要服务对象，podiatry主要服务足病，pain management则为综合服务，包括心理治疗服务。我有幸在安特里医院和我的指导老师Dr.Estrach的安排下，参观了另一家医院Walton中心的疼痛管理中心。Walton中心的疼痛管理中心为英国三大中心中最大的，中心成立已有30年，服务宗旨是帮助人们根据自我需求发现自我管理的方法，而忽视慢性疼痛。中心光理疗师就有7名，每个治疗小组包括四名MDT人员（心理治疗师、OT，理疗师,疼痛科），耗时约4小时，每位参加治疗的患者6周的治疗费约6至7千英镑，6个月后再次预约随访，但形式简单。主要以教育患者自我管理、疏导相关支持。更为人性化的是，因为患者可能来自英国各地，中心为当地不能返回的患者或旅程大于20英里而不愿或疲于返程的患者，免费提供hotel住宿，以方便次日的连续治疗。

为让患者身心放松，体验“如家”的感觉，中心还设立gym健身中心，及common room用于饮用咖啡、茶点。健身中心器械多样，由专业教练指导，环境明亮舒适。

职业治疗指导（OT）MDT

很高兴在安特里医院风湿科主任的帮助下，有机会来到OT参观学习。OT的治疗师Sarah接待了我。向我介绍了OT治疗师的具体工作内容。可能很多人认为OT和物理治疗师没有太大区别，其实工作侧重点还是不同的。OT主要是给患者提供管理自己疾病的方法，如何正确使用关节以降低对关节的损害，如何在工作中保护关节，如何有效利用小工具或辅助器械协助工作和日常生活，等等。因为是职业相关治疗指导，故侧重于对手的活动的锻炼及关节的保护。OT门诊往往会为手关节疾病的患者准备好关节炎专用的手套，以减轻疼痛、提供保暖及活动支持。作为职业治疗师，她们还会为患者现场量身打造相关手指护具以保护发病关节。不得不说，她们在努力将专科做到极致。

专科护士门诊

门诊护士可分级：临床护士和专科护士.专业护士并无特殊资格认证考试，但需经过专科培训。工作内容包括如上门诊，电话随访或预约患者，写信给患者及GP。护士专科门诊时，采集的内容以表格式内容完成，但值得学习的是她们更注重交流，并书写记录下患者主要病情（专门的病例夹），并个体化给予合理建议，比如进一步完善血检评估病情、根据病情及结果是否需要更改治疗方案及预约医生门诊、临时给与激素等治疗。在英国，专科护士有更改治疗方案权利。护士门诊量往往大于医生，为了节约时间，她们往往提前浏览病史，半天门诊，半天整理录入资料。患者参加医生和护士门诊时间基本是不同的，专科护士门诊量，一般一天预约20至30不等，病人有充足的时间在门诊得到满意的服务。

护士专科门诊按随访内容不同主要分为四类门诊：生物制剂使用随访（Biologic clinic）、常规随访（Annual review）、准入/求助（Access/SOS）、药物指导门诊（Education drugs）。随访内容非常细致，包括：服药自我管理情况，治疗方案有无更改，有无药物副作用，现有症状，有无感染，体格检查，并为患者解读上次检查结果，开具本次随访需完善的常规检查，指导下次随访时间等等。病人想预约医生，有很多途径，比如通过GP，护士，科室秘书、前台接待处等。在患者诊断明确医生制定方案后，首次用药都会经由药物指导门诊。诊室里，护士手拿leaflet缓慢耐心的一一讲解使用此种药物的理由、药品的用法、可能出现的副作用、如何观察等等，有时患者会因一时不能接受病情情绪失控哭泣、不愿接受治疗，此时护士又化身心理治疗师，耐心疏导、宽慰，直至病人接受理解满意离开。随访过程中，如发现患者病情变化或复发，可帮助再次预约医生门诊。

病房体会

因大部分患者病情控制稳定，及NHS执行的是转诊制，医院不接受一般诊疗，所以这里风湿住院患者极少，同期一般有1-2个患者，每周病房大查房一次，同时会讨论Junior会诊时遇到的复杂病例并查房。病房同样是处处干净整洁，有水渍、垃圾随时清除，患者往往统一着医院发放的袜子直接下地行走，反而减少滑倒不良事件。每个患者床头有块白板，上面除了患者名字外，没有任何和诊断相关的信息及患者隐私透露。反而鼓励患者表达自己的愿望，比如：今天对我最重要的事是什么？行动能力，有什么特殊需要，期望哪一天出院等等。更容易了解病人感受，提高病人满意度。

参观医院其他相关科室

社区体会

有幸在医院安排下来到了英国医疗系统的主体GP surgery，一家GP服务中心。诊所辖区签约服务约12000名住户，每周接待患者数（就诊及电话咨询）约1500名，其中约1/3通过电话咨询可解决。每年政府投资约2百万英镑用于该诊所健康服务。诊所内有注册医生十余名，长期坐诊为9名，其余为part-time，4名护士，团队中除了全科医生、护士外，还有接待人员、管理人员、理疗师、营养师、药剂师和社会工作者等20余名。诊所内并不配备有化验室及器械检查仪器，所有需要检查的患者由医院派车送患者至“ST CHADS HEALTH CENTRE”检查。所以整个地区医疗资源合理分配。此外有些社区服务中心还开设了特色的服务“Walk in centre”：意思就是无需预约，直接就诊，但限于类似流感、咳嗽、咬伤、小伤口等小病，由一群受过高度专业培训的护士、接待人员提供专业医疗服务。  

来到GP诊室，作为一名观察者来了解GP的具体工作流程。正如英国电台CV5的关于GP的纪实专栏节目“GPs behind the doors”所传达的信息一样，作为全科医生，几乎每天都要和很多来访者面对面交流，还要承担电话咨询接待、家庭访视，还要处理一些文案工作，服务的病人，有老有少，通常，病人整个家庭的情况都会在同一个全科医生诊所登记在册。接诊的病人中，有喉病，口腔疾病，儿童哮喘发作，胸痛等等，对全科医生全科临床经验要求很高，但如果他们觉得复杂不能定论而又不能拖延的，会通过救护车转诊医院的A&E。

由于NHS是按人头付费给全科医生，为避免医生服务质量下降，公民可更换家庭医生的注册，故而医生会尽可能在社区内解决疾病，并全力以赴地开展预防保健、妇幼保健和其他公共卫生服务，让定点注册的老百姓保持健康。唯有如此，家庭医生才能获得较高的收入。因此，GP只有不断提高服务水平，才能留住注册民众，而绝不会走形式主义。

个人触动

对我的触动：每个工作人员对自己工作的自豪感，对从事事业的热爱与尊重，为了实现个人价值、体现个人生存意义而工作，是每个人的理想工作状态。至少在安特里医院里，我能感受到大部分人工作时都是出于非常舒缓、放松的心情，除了处处为病人着想、人文关怀之外，对staff也尽显尊重和人文关怀。门诊中助手护士为忙碌的大夫们准备好热咖啡，一片饼干，诊室里协助医生工作，为患者提供家人般服务，医生微笑着对护士说着谢谢，医生间顾问和年轻医生间毫无上下级之分别，互相聊着英式幽默，处处彰显尊重。医患间更像是朋友、邻居，见识了英国医生不拘小节的“跪式服务”，我除了尊重与敬佩，更打心底告诉自己，或许我们也可以改变下旧有观念和态度了！

关于NHS系统体会

医疗公费，这是每个英国人的骄傲，在整个医疗诊疗过程中，公费所囊括范围之广，只要是有充分理由，人民在英国跨地区、跨欧洲都可以医疗免费，而免费项目从药物、手术到牙科、美容，甚至眼镜、往返医院车票都可以免费。但随之而来的问题也逐渐被人们所认识。来之容易，往往不珍惜。预约但爽约，因不满意不停更换医院和顾问专家，药品免费提供但并未尊医嘱使用，等等，造成巨大医疗资源的浪费。在英国，因疾病病痛不能承受工作强度的患者，只要有医生出具的证明就可以“提前退休”，并享受国家福利待遇，满足基本生活需求。

因大医院则需要考核住院日、开具检查等，是否遵循相关指南，住院日越长、开具检查用药越多，医院所得收入越少，这也是为什么医院里尽可能缩短住院日，NHS系统规定，没有特殊情况，择期外科手术一般为“day surgery”,病人术后即刻回社区继续治疗。门诊患者一旦病情稳定也会被discharge，至GP就诊。对抗生管理非常严格，一般门诊医生不会开具抗生素，由当地GP根据病情决定。电子病历联网，既往就诊医生的letters使得每位接诊医生可以轻松获取患者病史，并快速掌握病情。微笑服务无处不在，员工间、医患间，处处彰显人文主义关怀，无论你当时心情如何，永远笑对他人。

预算超支与更多医疗需求是每个国家都会面对的严峻问题。即使被抱怨效率低下，但是无容置疑，英国NHS取得的成绩有目共睹。GP处理了近90的大众健康问题，有效控制了医疗开支，人民的健康状况获得改善，寿命延长，民众满意度及幸福指数高。

对我们的启示：值得我们借鉴的是：预防胜于治疗，预防走入社区，家庭诊所遍布各地，改革支付方式，取消“以药养医”，培养技术精湛的全科医师，重点打造满足人民日常医疗需求的社区服务模式。

五、关于医疗场所安全

由于国内发生太多针对医生的暴力事件，特别关注了英国医生的执业环境及保护措施。英国的医患关系总体来说非常好，认为尊重医生也就是尊重生命。NHS为全民享有、免费医疗，对贫困人群还负担来医院的往返车费，医患没有经济利益的冲突。尽管如此，NHS在保护NHS工作人员安全方面仍然不遗余力。

1.医院自身完善的安保体系

在英国，医院建立门禁制度，实行封闭式办公区域，没有内部医务人员开门，患者家属是无法进入病房的。各个科室都有门禁，职工可以凭胸牌打开，病房内安装有呼叫救援装置，按动后可以直接通知警方。

2.建立医闹医暴黑名单制度

NHS针对医疗暴力实施者，记录在案。

3.警告及立法

在英国医院、公共场所很多岗位都贴有显著标志:拒绝一切对NHS工作人员的侮辱和暴力，安特里大学医院各个科室墙上都贴有：你选择治疗还是警察？（Your Choice of treatment or police?）

六、英国风俗文化

在周末休息时间在英国参观旅游，对其文化风俗有点滴了解。大英国人民一生中说的最频繁的词语可能就是“sorry”和“thanks”，每个人都会为他人的一点点帮助而感激。这里很多的人民喜爱读书，无论是火车上、飞机上、等候厅、公园椅子上，都可见认真读书的人们，把读书作为一种文化，一种休闲，一种爱好，着实值得学习。

纹身和染指甲，这种在中国极可能被当做“不良青年”的象征，在英国却处处可见，男女老少不限，女性则从少女到老年都喜欢不同颜色不同风格的美甲。

英国的现在工业已经很少了，农业也很少，受周围海洋气候的影响，英国天气变化快，阴天下雨多，草坪一年四季都是绿的，正纳闷为什么这么大片大片土地仅仅用来长草，原来是因为经常阴天下雨不适合农作物，所以蔬菜水果多是欧洲、非洲等进口，价格往往比肉类还贵。乡间草坪上点缀的多是喜羊羊、奶牛、穿着衣服的马儿等，晚上也不用回圈，羊儿身上会标记以不同颜色以区分人家。正如英国伦敦奥运会主体育场的“伦敦碗”所展示的如诗如画的英国乡村一样，英格兰那绿色，清新宜人的景色让人心旷神怡并难以忘怀。

这里Made in china的商品到处都是，充分证实了我大中华的世界工厂地位，同时也体现了咱中国造质量的认可度。每次购物后大家最喜欢开玩笑道：是不是中国造的？甚至老外们也乐此不彼地这样开玩笑。

英国人总体来说严谨、刻板，生活节奏较慢，宁愿牺牲效率也要按照严格规则、步骤来完成事情，但这样也不容易出错。比如在医院里，每位患者的就医时间安排了半小时，即使是病情较轻，也依然详细询问病情及体查，按规则服务好每位患者。购物付款、公交火车车站、厕所等等地方处处自觉排队已成为一种文化。所有人都不紧不慢的排队，会让老人孩子先上，男士会礼让女士，下车时每个人都会和司机礼貌性道谢，司机会回应cheers。大多数人彬彬有礼，乐于助人，街上你可能只是略作停留，很快会有人主动上前问是否需要帮助。

这里，可能同性恋、流浪汉、街头艺人、不同种族、不同国家的人聚集在一起，打着各自特点的烙印却又和谐相处，治安比欧洲大多数地方好得多。

七、总结以及回国后工作打算和设想

3个月的学习专业方面开阔了我的眼界，了解了国外的医疗系统及科室运作流程。希望能将好的技术方法和理念带回国内，为医院发展贡献一份力量。

在此感谢国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）为我们搭建的学习平台，感谢我院领导对人才培养的重视。感谢家人及科室同事的支持。在英国和来自五湖四海的同行的朝夕相处中，也收获了珍贵的友谊。难忘的英国之行，是我一辈子的珍贵回忆和宝贵精神财富。

收获与设想：

1、国家环境及文化社会层面具有借鉴意义

2、技术层面国内已经向国外先进水平看齐，需更加注重细节、人性化的服务。国内专科护理服务专业性不强，可开设护士专科门诊服务，进行专科教育、药品指导、随访等工作；

3、我们部门与其他相关部门密切合作，如放射科、物理治疗学建立常规MDT，等；

4、医院和社区之间的合作

5、医患关系乃至整个医疗体制上有诸多可参考学习之处，努力构建和谐医患关系

6、加强与英国专家的沟通与合作，必要时进行学术访问

医疗秩序有条不稳的进行，还需要进一步强化社区全科医生的作用。合理分配医疗资源，促进首诊医疗服务机构的积极性和合理竞争，是我国医改的努力方向。